Popularni Postovi

Izbor Urednika - 2019

Kliničke smjernice za pijelonefritis

Pijelonefritis, kliničke preporuke za liječenje koje ovise o obliku bolesti, je upalna bolest bubrega. Faktori koji utiču na pojavu pielonefritisa: urolitijaza, nepravilna struktura mokraćnih kanala, bubrežna kolika, adenom prostate, itd.

Upala bubrega može izazvati bilo koju osobu. Međutim, u riziku su devojčice uzrasta od 18 do 30 godina, stariji muškarci, deca ispod 7 godina. Lekari razlikuju dva oblika pijelonefritisa: hronični i akutni.

Simptomi, dijagnostika i liječenje akutnog pijelonefritisa

Akutni pijelonefritis je infektivna bolest bubrega. Bolest se razvija brzo, bukvalno za nekoliko sati.

Simptomi akutne upale bubrega:

  • nagli porast temperature na 39 ° C i više
  • oštar bol u leđima u miru i na palpaciji,
  • bol u donjem dijelu leđa prilikom mokrenja,
  • visok krvni pritisak
  • mučnina ili povraćanje
  • chills

    U slučaju pojave simptoma, odmah se obratite svom urologu ili nefrologu i nemojte se lečiti! Lekar mora da postavi dijagnozu da potvrdi dijagnozu. Činjenica akutne upale bubrega pomoći će u identifikaciji općih testova urina i krvi (nivo belih krvnih zrnaca će značajno premašiti normu) i ultrazvuk bubrega. Lekar može propisati i MRI ili CT.

    Akutni pijelonefritis treba tretirati trajno. Istovremeno, potrebno je eliminisati ne samo simptome, već i uzroke bolesti. Ako ne počnete sa terapijom na vreme, akutni pijelonefritis se može razviti u hronično, a zatim potpuno u bubrežno zatajenje.

    Terapijski tretman akutne upale uključuje antibakterijske lijekove (antibiotike) i vitamine. Kod teških upala može biti operacije. U ranim danima bolesti potrebno je posmatrati mirovanje. Istovremeno, nije dozvoljeno čak ni dolaziti do toaleta, pa je važno da se podvrgne stalnom tretmanu.

    Kliničke preporuke za pielonefritis uključuju pridržavanje. U periodu akutne upale treba:

  • Ostanite topli. Ne možeš se superhladiti.
  • Pijte dosta tečnosti. Odrasla osoba treba da popije više od 2 litre tečnosti dnevno. Djeca - do 1,5 litara. Tokom ovog perioda, korisno je piti kisele sokove od citrusa (grejp, narandža, limun). Činjenica je da kiselo okruženje ubija bakterije, a proces tretmana će biti brži i lakši.
  • Pratite dijetu. Iz prehrane isključite sve pržene, masne, začinjene, pečene i pekarske proizvode. Dramatično smanjite upotrebu soli i jake mesne juhe.
  • Ako se poštuju sve preporuke, tretman će trajati oko 2 nedelje. Ali kompletan lek dolazi za 6-7 nedelja. Dakle, ne možete prestati piti medicinu. Neophodno je proći potpuni tretman prema preporuci liječnika.

    Simptomi, dijagnoza i lečenje hroničnog pielonefritisa

    Prema statistikama, oko 20% svetske populacije pati od hroničnog pielonefritisa. To je upalna bolest bubrega koja se može razviti iz akutnog pijelonefritisa, ali se uglavnom javlja kao posebna bolest.

    Simptomi hronične upale bubrega:

    • učestalo mokrenje,
    • nerazumno povećanje temperature nije veće od 38 ° C, a obično uveče,
    • lagano oticanje nogu na kraju dana,
    • lagano oticanje lica ujutro,
    • bol u donjem dijelu leđa
    • teški umor, često bez razloga,
    • visok krvni pritisak.

    Dijagnoza se može potvrditi testovima krvi i urina. Uopšteno, krv će biti smanjena hemoglobina, au analizi urina - povećana bela krvna zrnca i bakteriurija. U slučaju hronične bolesti, nema smisla raditi ultrazvuk bubrega - neće pokazati ništa. Važno je razumeti da samo lekar može da dijagnostikuje. Nemojte se lečiti.

    Kod hroničnog pijelonefritisa, možete se liječiti i kod kuće, ali samo ako se temperatura i krvni tlak ne povećaju, nema mučnine i povraćanja, akutnog bola i gnojne reakcije. Za liječenje, liječnik mora propisati antibiotike i uroseptike. Terapijski tretman traje najmanje 14 dana.

    Tokom tretmana, kao iu slučaju akutne upale, vredi posmatrati režim:

    U slučaju hroničnih bolesti pomoći će i tradicionalna medicina. Neophodno je provesti na piće bubrežne biljke. Kurs biljne medicine - 2 puta godišnje (jesen i proljeće). Terapijski efekat će imati spa tretman sa mineralnim vodama.

    Glavna stvar u liječenju pijelonefritisa - vrijeme za identifikaciju bolesti. Pored toga, u budućnosti je važno da se ne hladi, pije puno tečnosti i higijene.

    Hepatitis C: brzi vodič (kratki vodič o hepatitisu C iz 2007. godine)

    Ako imate kronični hepatitis B (CDC informacije), prijevod na ruski

    Život s kroničnim hepatitisom C (CDC informacija) Ruski prijevod

    Klinički protokol EACS upravljanje i liječenje HIV infekcije u odraslih u Europi (EACS Praktični vodič) 2010 Ruski prijevod

    Iksodna krpeljna borelioza u djece i odraslih (metodičke preporuke Instituta za dječje infekcije Sankt Peterburg) 2010 download

    Smernice za lečenje gripa H1N1 (preporuke anesteziologa i resusitatora Ruske Federacije) Januar 2011

    Intenzivna terapija za gripu (preporuke stručnjaka zvaničnog odbora RAMS-a) februar 2011. godine

    Smjernice za liječenje oblika gripe H1N1 (iskustvo KIB im Botkin) 2009 download

    Medicinski fakultet

    Lechevojni fakultet je isto godina kao i Altai državni medicinski univerzitet, 1954. godine počelo je formiranje univerziteta. To je najveći broj studenata među svim univerzitetima na Altaju i jedan od najvećih medicinskih univerziteta u Rusiji. Kao osnovni medicinski fakultet, pomogao je svojim kadrovskim i strukturnim pododjelima svim novootvorenim fakultetima (unapređenje ljekara, farmaceutske, stomatološke, preventivne medicine, visokoškolskog obrazovanja).

    U budućnosti je moguća naknadna poslijediplomska specijalizacija na stažiranju (kirurgija, terapija, akušerstvo i ginekologija, anesteziologija i intenzivna nega, endokrinologija, itd.), Kao i obuka u rezidencijalnim i postdiplomskim studijama.

    Poslednjih godina diplomanti medicinskog fakulteta uspešno polože završnu državnu atestu i stiču medicinsku diplomu, što im omogućava da dodatno odaberu više od 100 medicinskih specijalnosti.

    U skladu sa Programom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, medicinski fakultet Državnog budžetskog obrazovnog zavoda za višu medicinsku edukaciju ASMU obučava liječnike za specijalnost: 31.05.01 “Opšta medicina”.

    U vezi sa prelaskom na nove obrazovne standarde, u kojima se posebno naglašava povećanje i unapređenje praktične obuke studenata, fakultet je razvio, implementirao i unapredio poseban modul za kvantifikaciju kvaliteta praktične obuke studenata, kao i ulogu (doprinos) svake discipline ( Odjel). Sastoji se od sljedećih podmodula: Knjiga računovodstvenih praktičnih vještina (vještina) učenika za cjelokupni period studija na specijalitetu "Opća medicina". Rezultati konačne samoprocjene (samopotvrđivanja) diplomca LF (za glavne, odabrane blokove znanja i vještina). Matrica odgovornosti i autoriteta odjela uključenih u praktičnu obuku studenata, omogućavajući ocjenu doprinosa svakog odjela. Kompjutersko-kontrolni i analitički program za dekansku kancelariju o procjeni znanja i vještina studenata i doprinosu odsjeka završnom nivou njihovog ovladavanja (Potvrda o državnoj registraciji računalnog programa Federalne službe za zaštitu i intelektualno vlasništvo br. 20106114917 od 28.07.2010. Godine).

    Osnovni obrazovni program na specijalnosti 31.05.01 „Medicina“ medicinskog fakulteta našeg univerziteta poslednjih 5 godina (2010, 2011, 2012, 2013 i 2014) je među dobitnicima All-ruskog takmičenja „Najbolji obrazovni programi inovativne Rusije“.

    Godine 2009. održana je jubilarna diploma medicinskog fakulteta, koja se pedeseti put pridružila liječnicima u bolnicama Altai i šire.

    U 2014. godini fakultet, kao i čitav naš univerzitet, proslavili su 60 godina postojanja. Trenutno, oko 90% doktora na Altai teritoriji su diplomirali ASMU, posebno medicinski fakultet. Diplomci fakulteta obavljaju profesionalne aktivnosti u zdravstvenim ustanovama različitih oblika vlasništva, zdravstvenim ustanovama, ustanovama za stručno obrazovanje, istraživačkim institucijama, ustanovama socijalne zaštite i sl. Naši diplomci uspješno rade u mnogim regionima Rusije i inostranstva u više od 15 zemalja svijeta - Njemačka, Izrael, SAD, Kanada, Sirija, Indija, Pakistan, Afganistan, zemlje Afrike i bliske zemlje.

    Informacija o nivou obrazovanja realizovana

    na medicinskom fakultetu

    Za studente na kursevima 1-6 - Savezna državaobrazovni standard (GEF, 2016)

    Pravac obuke - “Medicina” 35.05.01

    Diplomska kvalifikacija (stepen) - lekar opšte prakse

    Specijalnost diploma - „Medicinski posao“

    Trajanje studija - 6 godina

    Više od 2 hiljade ljudi upisano je u šest kurseva medicinskog fakulteta, uključujući više od 100 stranih studenata. Diplomanti se primaju i obučavaju na ugovornoj osnovi iz republika Altaja, republika Tyva i susjednih zemalja: Tadžikistan, Kazahstan, Uzbekistan, Azerbejdžan, Ukrajina, kao i druge zemlje - Sirija, Kina, Mongolija, Irak, Egipat, Nigerija, Maroko i drugi. Edukacija stranih državljana počinje 1. kursom na jeziku medijatora - engleskom jeziku.

    Šta je hronični pijelonefritis

    Hronični pijelonefritis je posljedica neliječenog ili nedijagnosticiranog akutnog pijelonefritisa. Smatra se da je moguće govoriti o hroničnom pijelonefritisu već u onim slučajevima kada se oporavak ne dogodi nakon akutnog pijelonefritisa u roku od 2-3 mjeseca. U literaturi se razmatra mogućnost primarnog hroničnog pielonefritisa, tj. Bez istorije akutnog pijelonefritisa. Ovo posebno objašnjava činjenicu da se hronični pijelonefritis javlja češće nego akutno. Međutim, ovo mišljenje nije dovoljno potkrijepljeno i nije svima priznato.

    Patogeneza (šta se dešava?) Tokom hroničnog pijelonefritisa

    Patološko ispitivanje bolesnika sa hroničnim pijelonefritom makroskopski otkriva smanjenje jednog ili oba bubrega, zbog čega se u većini slučajeva razlikuju po veličini i težini. Njihova površina je neravnomerna, sa područjima depresije (na mestu promena na rukavcu) i izbočinama (na mestu nepromenjenog tkiva), često grubim. Vlaknasta kapsula je zadebljana, teško je odvojiti se od bubrežnog tkiva zbog brojnih adhezija. Na površini reza bubrega vidljiva su područja ožiljnog tkiva sivkaste boje. U daleko naprednijoj fazi pijelonefritisa, masa bubrega se smanjuje na 40-60 g. Šolje i karlica su donekle raširene, njihovi zidovi su zgusnuti, a sluznica sklerozira.

    Karakteristično morfološko obeležje hroničnog pijelonefritisa, kao i akutnog, su žarišta i polimorfizam oštećenja bubrežnog tkiva: uz područja zdravog tkiva postoje i žarišta inflamatorne infiltracije i zone cikatricijskih promena. Upalni proces utiče prvenstveno na intersticijalno tkivo, a bubrežni tubuli su uključeni u patološki proces, čija atrofija i smrt nastaju uslijed infiltracije i otvrdnjavanja intersticijskog tkiva. U prvom redu distalni i proksimalni dijelovi tubula su oštećeni i umiru. Glomeruli su uključeni u patološki proces samo u kasnom (terminalnom) stadijumu bolesti, stoga se smanjenje glomerularne filtracije događa mnogo kasnije nego razvoj koncentracije. Komparativno rane patološke promjene razvijaju se u sosudi i manifestiraju se kao endarteritis, hiperplazija srednje koverte i arteriole skleroze. Ove promjene dovode do smanjenja bubrežnog protoka krvi i pojave arterijske hipertenzije.

    Morfološke promjene u bubrezima obično rastu sporo, što uzrokuje dugotrajno trajanje ove bolesti. Zbog najranije i preovlađujuće lezije tubula i smanjenja koncentracije bubrega, diureza sa niskim, a zatim monotonim relativnim gustoćom urina (hipo- i isohypostenuria) traje dugi niz godina. Glomerularna filtracija takođe dugo ostaje na normalnom nivou i smanjuje se samo u kasnijoj fazi bolesti. Stoga je, u poređenju sa hroničnim glomerulonefritisom, prognoza kod bolesnika sa hroničnim pijelonefritom povoljnija u odnosu na očekivani životni vijek.

    Simptomi hroničnog pijelonefritisa

    Kurs i klinička slika hroničnog pijelonefritisa zavise od mnogih faktora, uključujući lokalizaciju upalnog procesa kod jednog ili oba bubrega (jednostrano ili bilateralno), prevalenciju patološkog procesa, prisustvo ili odsustvo opstrukcije protoka urina u urinarnom traktu, efikasnost prethodnog liječenja, mogućnost pratećih bolesti .

    Klinički i laboratorijski znaci hroničnog pijelonefritisa najizraženiji su u akutnoj fazi bolesti, a neznatni su u periodu remisije, posebno kod pacijenata sa latentnim pijelonefritisom. Kod primarnog pijelonefritisa, simptomi bolesti su manje izraženi nego u sekundarnom. Egzacerbacija hroničnog pijelonefritisa može nalikovati akutnom pijelonefritisu i popraćena je temperaturom, ponekad i do 38-39 ° C, bolom u lumbalnom području (s jedne ili obje strane), disuričnim pojavama, pogoršanjem općeg stanja, gubitkom apetita, glavoboljom, često (često kod djece a) bol u trbuhu, mučnina i povraćanje.

    Objektivno ispitivanje pacijenta može se primijetiti natečenost lica, pašteta ili natečenost kapaka, često ispod očiju, posebno ujutro nakon spavanja, blijedilo kože, pozitivan (iako ne uvijek) Pasternatsky simptom na jednoj strani (lijevo ili desno) ili na obje strane bilateralni pielonefritis. U krvi se otkrivaju leukocitoze i povećanje ESR-a, čija težina zavisi od aktivnosti upalnog procesa u bubrezima. Leukociturija, bakteriurija, proteinurija (obično ne prelazi 1 g / l i samo u nekim slučajevima dostigne 2,0 g ili više na dan) pojavljuje se ili povećava, u mnogim slučajevima se otkrivaju aktivni leukociti. Postoji umerena ili teška poliurija sa hipostenurijom i nokturijom. Navedeni simptomi, posebno ako postoji istorija indikacija akutnog pijelonefritisa, omogućuju relativno lako, pravodobno i ispravno utvrđivanje dijagnoze hroničnog pielonefritisa.

    Značajnije dijagnostičke poteškoće su pijelonefritis u remisiji, posebno primarni i latentni tok. Kod takvih pacijenata bol u lumbalnom području je beznačajan i nepostojan, bolan ili povlačan. U većini slučajeva, disurične pojave su odsutne ili se rijetko primjećuju i malo su izražene. Temperatura je obično normalna i samo povremeno (češće navečer) raste do subfebrilnih brojeva (37-37,1 ° C). Proteinurija i leukociturija su takođe beznačajne i promenljive. Koncentracija proteina u urinu varira od tragova do 0.033-0.099 g / l. Broj leukocita tokom ponovljenih analiza urina ne prelazi normu ili dostiže 6-8, rjeđe 10-15 u vidnom polju. Aktivni leukociti i bakteriurija u većini slučajeva nisu otkriveni. Često je prisutna blaga ili umjerena anemija, neznatno povećanje ESR.

    Sa dugim tokom hroničnog pijelonefritisa, pacijenti se žale na povećani umor, smanjen učinak, gubitak apetita, gubitak težine, letargiju, pospanost i povremeno glavobolje. Kasnije, dispeptički simptomi, suvoća i ljuštenje kože. Koža dobiva osebujnu sivkasto-žutu boju sa zemljanim nijansama. Lice je natečeno, sa stalnim pastoznim kapcima, jezik je suv i obložen prljavom smeđom patinom, sluznica usana i usta su suva i gruba. U 40-70% bolesnika sa hroničnim pijelonefritisom (V. A. Pilipenko, 1973), kako bolest napreduje, razvija se simptomatska arterijska hipertenzija, koja u nekim slučajevima doseže visok nivo, posebno dijastolički (180 / 115-220 / 140 mm Hg). . U oko 20-25% bolesnika arterijska hipertenzija se pridružuje već u početnim fazama (u prvim godinama) bolesti. Nema sumnje da dodavanje hipertenzije ne samo da mijenja kliničku sliku bolesti, već i pogoršava njen tok. Kao posledica hipertenzije, razvija se hipertrofija leve komore srca, često sa znakovima preopterećenja i ishemijskih simptoma, klinički praćenih udarima. Može se javiti hipertenzivna kriza sa neuspehom leve komore, dinamičnom cerebrovaskularnom nesrećom, au težim slučajevima, sa moždanim udarom i trombozom cerebralnih krvnih sudova.Simptomatska antihipertenzivna terapija dok je neefikasna, ako nije pravovremeno postavljena pijelonefritska geneza arterijske hipertenzije i protivupalno liječenje se ne provodi.

    U kasnijim fazama pijelonefritisa javlja se bol u kostima, polineuritis, hemoragijski sindrom. Edemi nisu karakteristični i praktično se ne poštuju.

    Za hronični pijelonefritis općenito iu kasnijim fazama, posebno je karakteristična poliurija, s iscjedkom do 2-3 litre ili više urina tijekom dana. Opisani su slučajevi poliuree, koja dostižu 5-7 litara na dan, što može dovesti do razvoja hipokalemije, hiponatremije i hipokloremije, poliurija je praćena polakiorijom i nokturijom, hipostenurijom. Kao rezultat poliurije, pojavljuju se žeđ i suha usta.

    Simptomi hroničnog primarnog pijelonefritisa često su toliko oskudni da se dijagnoza postavlja vrlo kasno, kada se već primećuju znakovi hroničnog zatajenja bubrega, ili kada se slučajno otkrije arterijska hipertenzija i pokuša se utvrditi njeno porijeklo. U nekim slučajevima, osećajan ten, suva koža i sluzokože, uzimajući u obzir astenične tegobe, dovode do sumnje na hronični pielonefritis.

    Dijagnoza hroničnog pijelonefritisa

    Uspostavljanje dijagnoze hroničnog pijelonefritisa zasniva se na sveobuhvatnoj upotrebi kliničkih podataka o bolesti, rezultatima kliničkih, laboratorijskih, biohemijskih, bakterioloških, ultrazvučnih, rendgenskih i radioizotopnih studija, te, ukoliko je potrebno, mogućnosti biopsije bubrega. Važnu ulogu ima pažljivo prikupljena istorija. Istorija indikacija prošlog cistitisa, uretritisa, pijelitisa, bubrežnih kolika, izlučivanja kamenca, kao i abnormalni razvoj bubrega i urinarnog trakta su uvek značajni faktori u korist hroničnog pielonefritisa.

    Najveće poteškoće u dijagnostici hroničnog pielonefritisa javljaju se tokom njegovog latentnog, latentnog toka, kada klinički znaci bolesti ili ne postoje ili su tako blago izraženi i nisu karakteristični da ne dozvoljavaju zaključnu dijagnozu. Stoga se dijagnoza hroničnog pijelonefritisa u takvim slučajevima zasniva uglavnom na rezultatima laboratorijskih, instrumentalnih i drugih istraživačkih metoda. U ovom slučaju, vodeću ulogu ima proučavanje urina i otkrivanje leukociturija, proteinurije i bakteriurije.

    Proteinurija kod hroničnog pijelonefritisa, kao i kod akutne, obično je beznačajna i ne prekoračuje, sa retkim izuzecima, 1,0 g / l (češće od tragova do 0,033 g / l), a dnevno izlučivanje proteina u urinu je manje od 1,0 g Leukociturija može biti različite težine, ali češće je broj leukocita 5-10, 15-20 u vidnom polju, rjeđe 50-100 ili više. Povremeno se u urinu nalaze pojedinačni i hijalinski cilindri.

    Kod pacijenata sa latentnim tokom bolesti, često uz uobičajene testove urina, pojedinačne ili više analiza ne mogu uopšte sadržavati proteinuriju i leukocituriju, pa je neophodno da se urinarni testovi ponavljaju tokom vremena, uključujući prema Kakovsky-Addis, Nechyporenko, za aktivne leukocite, kao i za sijanje mikroflore urina i stepen bakteriurije. Ako dnevna količina proteina u urinu prelazi 70-100 mg, broj leukocita u Kakovskom-Addis uzorku je veći od 4 • 106 / dan, au Nechiporenko studiji - više od 2,5 • 106 / l, onda to može biti korisno. pielonefritis.

    Dijagnoza pijelonefritisa postaje uvjerljivija ako se u urinu pacijenata nalaze aktivni leukociti ili Sternheimer-Malbin stanice. Međutim, ne treba precjenjivati ​​njihov značaj, jer je utvrđeno da se oni formiraju s niskim osmotskim tlakom urina (200-100 mosm / l) i opet se pretvaraju u normalne bijele krvne stanice uz povećanje osmotske aktivnosti urina. Prema tome, ove ćelije mogu biti rezultat ne samo aktivnog upalnog procesa u bubrezima, već i posljedice niske relativne gustoće urina, koja se često opaža kod pijelonefritisa. Međutim, ako je broj aktivnih leukocita više od 10-25% svih leukocita koji se izlučuju u urinu, to ne samo da potvrđuje prisustvo pijelonefritisa, već ukazuje i na njegov aktivni tok (M. Ya. Ratner i dr. 1977).

    Ne manje važan laboratorijski znak hroničnog pielonefritisa je bakteriurija, koja prelazi 50-100 hiljada u 1 ml urina. Može se naći u različitim fazama ove bolesti, ali češće i značajnije u periodu pogoršanja. Trenutno je dokazano da se tzv. Fiziološka (ili lažna, izolovana, bez upalnog procesa) bakteriurija ne događa. Dugotrajno posmatranje pacijenata sa izolovanom bakteriurijom, bez drugih znakova bubrega ili urinarnog trakta, pokazalo je da su neki od njih s vremenom otkrili detaljnu kliničku sliku pijelonefritisa. Stoga, termine "bakteriurija", a još više "infekcija urinarnog trakta", treba tretirati oprezno, posebno kod trudnica i djece. Iako izolirana bakteriurija ne dovodi uvijek do razvoja pijelonefritisa, međutim, da bi se to spriječilo, neki autori preporučuju liječenje svakog takvog pacijenta dok urin nije potpuno sterilan (I.A. Borisov, V.V. Sura, 1982).

    Dijagnozu pijelonefritisa treba smatrati najuvjerljivijom ako se pregledom istodobno otkrije leukociturija, istinska bakteriurija i aktivne bijele krvne stanice.

    Za slabo simptomatske, latentne i atipično teče oblike hroničnog pijelonefritisa, kada gore navedene metode analize urina nisu dovoljno uvjerljive, provokativni testovi (posebno prednizolon) se koriste za privremeno aktiviranje trenutnog upalnog procesa u bubrezima.

    Kod hroničnog pijelonefritisa, čak i primarne, moguće je i hematuriju, uglavnom u obliku mikrohematurija, koja se, prema V. A. Pilipenku (1973), javlja u 32,3% slučajeva. Neki autori (M. Ya. Ratner, 1978) razlikuju hematurni oblik pijelonefritisa. Bruto hematurija ponekad prati kalkulusni pijelonefritis ili se razvija kao rezultat destruktivnog procesa u svodu čaše (fornalno krvarenje).

    U perifernoj krvi češća je anemija i porast, COE, rjeđe - mala leukocitoza sa neutrofilnim pomakom leukocitne formule u lijevo. U proteinogramu krvi, posebno u akutnoj fazi, patološke promjene su uočene kod hipoalbuminemije, hiper-a1- i a2-globulinemije, u kasnijim fazama sa hipogamaglobulinemijom.

    Za razliku od hroničnog glomerulonefritisa, kod hroničnog pijelonefritisa ne smanjuje se glomerularna filtracija, već koncentracijska funkcija bubrega, što rezultira često viđenom poliurijom s hipo- i izosthenurijom.

    Poremećaji homeostaze elektrolita (hipokalemija, hiponatremija, hipokalcemija), koji ponekad postižu značajnu težinu, nastaju zbog poliurije i velikog gubitka pomenutih iona sa urinom.

    U daleko naprednijoj fazi hroničnog pijelonefritisa, glomerularna filtracija se značajno smanjuje, što rezultira povećanjem koncentracije azotne šljake, ureje, kreatinina i rezidualnog azota u krvi. Međutim, prolazna hiperasotemija se može pojaviti tokom pogoršanja bolesti. U takvim slučajevima, pod uticajem uspešnog lečenja, obnavlja se bubrežna funkcija koja oslobađa azot i normalizuje se nivo kreatinina i uree u krvi. Stoga je prognoza za znakove hronične insuficijencije bubrega u bolesnika s pijelonefritom povoljnija nego kod bolesnika s kroničnim glomerulonefritisom.

    Važnu ulogu u dijagnostici hroničnog pijelonefritisa, posebno sekundarne, igraju ultrazvučni i radiološki postupci. Nejednaka veličina bubrega, neravnomjernost njihovih kontura, neobičan raspored mogu se otkriti čak i na rendgenskom snimku i ultrazvučnom pregledu. Detaljnije informacije o narušavanju strukture i funkcije bubrega, sistema čašice-karlice i gornjeg urinarnog trakta mogu se dobiti uz pomoć urografije, posebno infuzije. Ovo poslednje daje jasnije rezultate čak i sa značajnim oštećenjem bubrežne funkcije izlučivanja. Izlučujuća urografija može otkriti ne samo promjene u veličini i obliku bubrega, njihovu lokaciju, prisustvo kamenja u čašama, zdjelicama ili ureterima, već i za procjenu stanja ukupne funkcije izlučivanja bubrega. Spazam ili klupska ekspanzija čašica, narušavanje tona, deformacija i širenje karlice, promene u obliku i tonusu uretera, anomalije njihovog razvoja, striktura, ekspanzija, krivina, torzija i druge promene pogoduju pileonefritisu.

    U kasnijim fazama bolesti, kada dolazi do nabiranja bubrega, otkriva se smanjenje njihove veličine (ili jedne od njih). U ovoj fazi, bubrežna disfunkcija dostiže značajan stepen i izlučivanje kontrastnog sredstva naglo usporava i smanjuje, a ponekad je potpuno odsutno. Stoga, kod pacijenata sa teškom bubrežnom insuficijencijom, izlučna urografija je nepraktična, jer je kontrastiranje bubrežnog tkiva i urinarnog trakta naglo smanjeno ili se uopšte ne javlja. U takvim slučajevima, uz hitnu potrebu, pribjegli su infuzijskoj urografiji ili retrogradnoj pielografiji, kao i unilateralnoj opstrukciji uretera s oštećenjem izlučivanja urina. Ako konture bubrega u pregledu i izlučnoj urografiji nisu jasno otkrivene, i ako se sumnja na tumor bubrega, koriste se pneumoretroperitoneum (pneumoeni) i kompjuterizovana tomografija.

    Značajnu pomoć u kompleksnoj dijagnozi pijelonefritisa pružaju radioizotopne metode - renografija i skeniranje bubrega. Međutim, njihova diferencijalna dijagnostička vrednost je relativno mala u poređenju sa rendgenskim pregledom, jer oštećena funkcija i promena u strukturi bubrega otkrivenih uz njihovu pomoć nisu specifični i mogu se uočiti kod drugih bolesti bubrega, a renografija, pored toga, takođe obezbeđuje visok procenat dijagnostičkih grešaka. Ove metode omogućuju da se utvrdi povreda funkcije jednog od bubrega u odnosu na drugi i stoga su od velikog značaja u dijagnostici sekundarnog i unilateralnog pielonefritisa, dok je kod primarnog pijelonefritisa, koji je često bilateralni, njihova dijagnostička vrijednost mala. Međutim, u kompleksnoj dijagnostici hroničnog pijelonefritisa, posebno kada je iz nekog razloga (alergija na kontrastno sredstvo, značajno oštećenje funkcije bubrega, itd.) Nemoguće ili kontraindikovano izlučno urografija, metode radioizotopa mogu biti od velike pomoći.

    Za dijagnozu unilateralnog pielonefritisa, kao i za razjašnjavanje porijekla arterijske hipertenzije u velikim dijagnostičkim centrima, koristi se i angiografija bubrega.

    Konačno, ako nije moguće utvrditi tačnu dijagnozu, pokazana je intravitalna punktna ​​biopsija bubrega. Međutim, treba imati u vidu da ova metoda ne dozvoljava uvijek da se potvrdi ili isključi dijagnoza pielonefritisa. Prema I. A. Borisovu i V. V. Suri (1982), uz korištenje punktne biopsije, dijagnoza pielonefritisa može se potvrditi samo u 70% slučajeva. To je zbog toga što su u slučaju pijelonefritisa patološke promene u bubrežnom tkivu fokalne prirode: zdravo tkivo se nalazi pored područja inflamatorne infiltracije, prodiranje igle za punkciju koja daje negativne rezultate i ne može potvrditi dijagnozu pielonefritisa sa njegovim nesumnjivim prisustvom. Stoga su samo pozitivni rezultati punktne biopsije, tj. Potvrde dijagnoze pijelonefritisa, dijagnostičke vrijednosti.

    Hronični pijelonefritis se mora diferencirati prvenstveno sa kroničnim glomerulonefritisom, bubrežnom amiloidozom, dijabetičnom glomerulosklerozom i hipertenzijom.

    Amiloidoza bubrega u početnoj fazi, koja se manifestuje samo beznačajnom proteinurijom i vrlo oskudnim urinarnim sedimentom, može simulirati latentni oblik hroničnog pijelonefritisa. Međutim, za razliku od pijelonefritisa, kod amiloidoze nema leukociturija, ne otkrivaju se aktivni leukociti i bakteriurija, koncentracijska funkcija bubrega ostaje na normalnom nivou, nema radioloških znakova pijelonefritisa (bubrezi su isti, normalne veličine ili blago uvećani). Pored toga, za sekundarnu amiloidozu karakteristično je prisustvo dugoročnih hroničnih bolesti, često gnojno-upalnih.

    Dijabetička glomeruloskleroza se razvija kod pacijenata sa šećernom bolešću, posebno u teškom toku i dugom trajanju bolesti. Istovremeno, postoje i drugi znaci dijabetičke angiopatije (promene u krvnim sudovima mrežnjače, donjim ekstremitetima, polineuritisu, itd.). Ne postoje fenomeni disurike, leukociturija, bakteriurija i radiološki znaci pijelonefritisa.

    Hronični pijelonefritis sa simptomatskom hipertenzijom, posebno u latentnom toku, često se pogrešno procenjuje kao hipertenzija. Diferencijalna dijagnoza ovih bolesti predstavlja velike poteškoće, posebno u terminalnoj fazi.

    Ako je moguće iz anamneze ili medicinske dokumentacije utvrditi da su promjene u urinu (leukociturija, proteinurija) prethodile (ponekad i mnogo godina) pojavi hipertenzije ili mnogo prije njenog razvojnog cistitisa, uretritisa, bubrežnih kolika, uretralnog kamenja, zatim simptomatskog porijekla hipertenzije. kao posljedica pielonefritisa, obično nema sumnje. U nedostatku takvih indikacija, neophodno je uzeti u obzir da hipertenzija kod pacijenata sa hroničnim pijelonefritisom ima veći dijastolički pritisak, stabilnost, nisku i nestabilnu efikasnost antihipertenzivnih lekova i značajno povećanje njihove efikasnosti, ako se koriste u kombinaciji sa antimikrobnim agensima. Ponekad na početku razvoja hipertenzije, dovoljno je imati samo antiinflamatornu terapiju, koja, bez antihipertenzivnih lekova, dovodi do smanjenja ili čak uporne normalizacije krvnog pritiska. Često se mora pribjeći testiranju urina prema Kakovsky-Addis, aktivnim leukocitima, kulturi urina na mikroflore i stupnju bakteriurije, obratiti pažnju na mogućnost nemotivirane anemije, povećanje ESR-a, smanjenje relativne gustoće urina u uzorku Zimnitsky, koji su karakteristični za pijelonefritis.

    Neki podaci o ultrazvuku i izlučnoj urografiji (deformacija čašica i karlice, striktura ili atonija uretera, nefroptoza, nejednake veličine bubrega, prisustvo kamenca i sl.), Radioizotopna renografija (smanjena funkcija jednog bubrega uz održavanje funkcije drugog) i bubrega mogu biti u korist pijelonefritisa. angiografija (sužavanje, deformacija i smanjenje broja malih i srednjih arterija). Ako je dijagnoza u nedoumici, čak i nakon što su provedene sve navedene metode istraživanja, potrebno je (ako je moguće i bez kontraindikacija) pribjeći punktnoj biopsiji bubrega.

    Tretman hroničnog pijelonefritisa

    Ona treba da bude sveobuhvatna, individualna i da uključuje režim, dijetu, lekove i mere usmerene na otklanjanje uzroka koji sprečavaju normalan prolaz urina.

    Pacijenti sa hroničnim pijelonefritisom u periodu pogoršanja bolesti zahtijevaju bolničko liječenje. U isto vrijeme, kao i kod akutnog pijelonefritisa, bolesnici sa sekundarnim pijelonefritisom trebaju biti hospitalizirani u urologiji, au primarnim - u terapeutskim ili specijaliziranim nefrološkim odjelima. Njima se propisuje mirovanje, čije trajanje zavisi od težine kliničkih simptoma bolesti i njihove dinamike pod uticajem tretmana.

    Bitna komponenta kompleksne terapije je dijeta koja omogućava isključivanje začinjenih jela, bogatih juha, raznih začinskih namirnica i jake kave iz prehrane. Hrana treba da bude dovoljno visoka u kalorijama (2000–2500 kcal), sadrži fiziološki neophodnu količinu osnovnih sastojaka (proteina, masti, ugljenih hidrata) koji su dobro utvrđeni. Ovi zahtjevi su najviše u skladu s prehranom od mlijeka i povrća, kao i mesom, kuhanom ribom. U svakodnevnoj ishrani preporučljivo je uključiti jela od povrća (krompir, mrkva, kupus, repa) i voće (jabuke, šljive, kajsije, grožđice, smokve) bogate kalijem i vitaminima C, P, B, mlijekom i mliječnim proizvodima, jajima.

    Budući da kod hroničnog otoka pijelonefritisa nema retkih iznimaka, tečnost se može uzeti bez ograničenja. Poželjno je koristiti ga u obliku raznih obogaćenih napitaka, sokova, voćnih napitaka, kompota, želea, kao i mineralne vode, sok od brusnica je posebno koristan (do 1,5-2 litre dnevno). Ограничение жидкости необходимо в тех случаях, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией, при которой требуется и более строгое ограничение поваренной соли (до 4-6 г в сутки), тогда как при отсутствии гипертензии в период обострения необходимо до 6-8 г, а при латентном течении — до 8-10 г. Больным с анемией показаны продукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, земляника, клубника и др.).U svim oblicima i u bilo kojoj fazi pijelonefritisa, preporučuje se u prehranu uključiti lubenice, dinje, bundeve, koje imaju diuretski učinak i pomažu u čišćenju urinarnog trakta od klica, sluzi i sitnim kamencima.

    Od presudnog značaja u lečenju hroničnog pijelonefritisa, kao i akutnog, spada i antibakterijska terapija, čiji je osnovni princip rana i dugotrajna primena antimikrobnih sredstava u strogoj saglasnosti sa njihovom osetljivošću na mikrofloru, zasađenom iz urina, izmenom antibakterijskih lekova ili njihovom kombinovanom upotrebom. Antibakterijska terapija je nedjelotvorna ako se pokrene kasno, nije aktivno, ne uzima u obzir osjetljivost mikroflore i ako se ne otklone prepreke normalnom prolasku urina.

    U kasnijoj fazi pijelonefritisa, zbog razvoja sklerotičnih promjena u bubrezima, smanjenog bubrežnog protoka krvi i glomerularne filtracije, nije moguće postići potrebnu koncentraciju antibakterijskih lijekova u bubrežnom tkivu, a djelotvornost posljednjeg kapi značajno se smanjuje čak i pri visokim dozama. S druge strane, zbog narušavanja izlučivačke funkcije bubrega, postoji opasnost od kumulacije antibiotika primijenjenih na organizam i povećanog rizika od ozbiljnih neželjenih događaja, posebno kod velikih doza. Sa pokrenutom antibiotskom terapijom i nedovoljno aktivnim tretmanom, javlja se mogućnost razvoja sojeva otpornih na antibiotike i mikrobnih asocijacija, koje imaju različitu osjetljivost na isti antimikrobni lijek.

    Kao antimikrobna sredstva koriste se antibiotici, sulfonamidi, nitrofurani, nalidiksična kiselina, b-NOK, Bactrim (biseptol, septrin). Prednost se daje leku kome je mikroflora osetljiva i koju pacijenti dobro podnose. Penicilinski preparati, posebno polusintetski penicilini (oksacilin, ampicilin, itd.), Oleandomicin, eritromicin, levomycetin, cefalosporini (kefzol, ceporin), imaju najmanje nefrotoksičnosti. Nitrofurani, nalidiksična kiselina (Negram, Nevigramon), 5-NOK se razlikuju po maloj nefrotoksičnosti. Aminoglikozidi (kanamicin, kolimicin, gentamicin) imaju visoku nefrotoksičnost, koja se treba koristiti samo u teškim slučajevima i kratko vrijeme (5-8 dana), u odsustvu efekta upotrebe drugih antibiotika, kojima je mikroflora rezistentna.

    Kod propisivanja antibiotika potrebno je uzeti u obzir zavisnost njihove aktivnosti od pH urina. Na primjer, gentamicin i eritromicin su najučinkovitiji kod alkalnog urina (pH 7,5-8,0), dakle, kada su propisani, dijeta za mlijeko i povrće, dodavanje alkalija (soda za pečenje, itd.), Korištenje alkalne mineralne vode (Borjomi, itd.) .). Ampicilin i 5-NOK su najaktivniji na pH 5.0-5.5. Cefalosporini, tetraciklini, kloramfenikol su efikasni u alkalnim i kiselim reakcijama urina (u rasponu od 2.0 do 8.5-9.0).

    U periodu pogoršanja, antibakterijska terapija se provodi 4-8 tjedana - do eliminacije kliničkih i laboratorijskih manifestacija aktivnosti upalnog procesa. U teškim slučajevima koriste se različite kombinacije antibakterijskih lijekova (antibiotik sa sulfonamidima ili furaginom, 5-NOK ili kombinacija svih), indicirana je njihova parenteralna primjena, često intravenski i u velikim dozama. Efikasna kombinacija penicilina i njegovih polusintetičkih analoga sa derivatima nitrofurana (furagin, furadonin) i sulfonamidi (urosulfan, sulfadimetoksin). Preparati Nalidixic kiseline mogu se kombinovati sa svim antimikrobnim agensima. Najmanje rezistentni mikrobni sojevi su uočeni. Efektivna je, na primer, kombinacija karbenicilina ili aminoglikozida sa nalidiksinskom kiselinom, kombinacija gentamicina sa cefalosporinima (poželjno sa kefzolom), cefalosporina i nitrofurana, penicilina i eritromicina, kao i antibiotika sa 5-NOC. Potonji se trenutno smatra jednim od najaktivnijih urozeptika sa širokim spektrom djelovanja. Veoma efikasan hloramfenikol sukcinat 0,5 g 3 puta dnevno intramuskularno, posebno sa gram-negativnom florom. Gentamicin (garamicin) se široko koristi. Ima baktericidno dejstvo na E. coli i na druge gram-negativne bakterije i aktivan je protiv gram-pozitivnih mikroba, posebno protiv zlatnog penicilin-formirajućeg stafilokoka i b-hemolitičkog streptokoka. Visoki antibakterijski efekat gentamicina je posledica činjenice da se 90% izlučuje nepromenjeno putem bubrega, pa se zbog toga stvara visoka koncentracija ovog leka u urinu, 5-10 puta viša od baktericidnog. Imenovan je 40-80 mg (1-2 ml) 2-3 puta dnevno intramuskularno ili intravenski 5-8 dana.

    Broj antibakterijskih lekova koji se trenutno koriste za lečenje pielonefritisa je veliki i povećava se svake godine, tako da nema mogućnosti i potrebe da se zadržimo na karakteristikama i efikasnosti svake od njih. Lekar pojedinačno propisuje određeni lek, uzimajući u obzir gorenavedene principe lečenja hroničnog pielonefritisa.

    Kriterijumi za efikasnost lečenja su normalizacija temperature, nestanak disuričnih fenomena, povratak na normalnu perifernu krvnu sliku (broj leukocita, ESR), trajno odsustvo ili bar primetno smanjenje proteinurije, leukociturije i bakteriurije.

    Pošto se čak i nakon uspješnog liječenja uočavaju česti (do 60-80%) recidivi bolesti, opće je prihvaćeno provođenje višemjesečne terapije protiv relapsa. Neophodno je propisati različite antimikrobne lijekove, naizmjenično ih mijenjajući uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore na njih i pod kontrolom dinamike leukociturija, bakteriurije i proteinurije. Još uvijek ne postoji konsenzus o trajanju takvog tretmana (od 6 mjeseci do 1-2 godine).

    Predložene su različite sheme za intermitentno liječenje ambulantno. Najčešće se koristi shema prema kojoj se različiti antimikrobni agensi naizmenično propisuju u roku od 7-10 dana svakog meseca (antibiotik, na primer hloramfenikol 0,5 g 4 puta dnevno, sledeći mesec - preparat sulfanilamida, na primer, urosulfan ili etazol, u narednim mjesecima - furagin, nevigramon, 5-noc, naizmjenično svaki mjesec). Zatim se ponavlja ciklus tretmana.

    Između lekova, preporučuje se uzimanje ukusa ili infuzija lekovitih biljaka sa diuretskim i antiseptičkim efektima (sok od brusnice, decoction paske, trave preslice, plodovi smreke, listovi breze, bobica, brusnica, lišće i stabljike žetve itd.). Sa istom svrhom može se koristiti i nikodin (u roku od 2-3 nedelje), sa umerenom antibakterijskom aktivnošću, posebno kod pratećeg kolecistitisa.

    U nekim slučajevima, lečenje hroničnog pielonefritisa antibakterijskim sredstvima može biti praćeno alergijskim i drugim neželjenim događajima, pa se antihistaminici (difenhidramin, pipolfen, tavegil itd.) Smanjuju ili sprečavaju. Ponekad ih morate potpuno napustiti i pribjeći cikotropinu, urotropinu, salolu. Dugotrajnim tretmanom antibioticima preporučljivo je propisati vitamine.

    Hipotenzivnim agensima (rezerpin, adelfan, gemiton, klophelin, dopegit, itd.) U kombinaciji sa salureticima (hipotiazid, furosemid, triampur, itd.) Prikazani su bolesnici sa arterijskom hipertenzijom. U prisustvu anemije, pored preparata gvožđa, indicirani su i vitamin B12, folna kiselina, anabolički hormoni, transfuzije crvenih krvnih zrnaca, puna krv (sa značajnom i perzistentnom anemijom).

    Prema indikacijama, srčani glikozidi - korglikon, strofantin, celanid, digoksin itd. Uključeni su u kompleksnu terapiju.

    Kod pacijenata sa sekundarnim pijelonefritisom, uz konzervativnu terapiju, često pribjegavaju hirurškim metodama liječenja kako bi se uklonio uzrok urinarne staze (posebno u slučaju pjeloenefritisa kalcija, adenoma prostate, itd.).

    Sanatorijumsko-tretmanski tretman zauzima značajno mesto u kompleksnoj terapiji hroničnog pijelonefritisa, uglavnom kod pacijenata sa sekundarnim (kalkuloznim) pijelonefritisom nakon operacije uklanjanja kamena. Najizraženiji boravak u balneo-pitke sanatorijima - Truskavets, Zheleznovodsk, Sairme, Berezovsky Mineralnye Vody. Pijenje velike količine mineralne vode pomaže da se smanji upalni proces u bubrezima i urinarnom traktu, da se "ispere" sluz, gnoj, mikrobi i kamenčići iz njih, poboljšava opšte stanje pacijenata.

    Pacijenti sa visokom arterijskom hipertenzijom i teškom anemijom, sa simptomima renalne insuficijencije, ne preporučuju se u sanatorijskom tretmanu. Pacijenti sa hroničnim pijelonefritisom ne smiju se slati u klimatska odmarališta, budući da to obično nema efekta.

    Prevencija hroničnog pijelonefritisa

    Mere za prevenciju hroničnog pijelonefritisa sastoje se od blagovremenog i temeljitog liječenja bolesnika s akutnim pijelonefritisom, u redovnom praćenju i pregledu ove skupine bolesnika, njihovom pravilnom zapošljavanju, kao i uklanjanju razloga koji sprečavaju normalan odljev urina, u liječenju akutnih bolesti mjehura i urinarnog trakta, rehabilitaciju hroničnih žarišta infekcije.

    Kod hroničnog primarnog pijelonefritisa preporuke za zapošljavanje pacijenata su iste kao kod hroničnog glomerulonefritisa, odnosno, pacijenti mogu obavljati rad koji nije vezan za visoku fizičku i nervnu napetost, uz mogućnost hipotermije, produženog izlaganja na nogama, noću, u vrućini radionice.

    Dijeta, ishrana je ista kao kod akutnog pijelonefritisa. U prisustvu simptomatske hipertenzije, potrebno je strože ograničenje stolne soli, kao i određena ograničenja tečnosti, posebno u slučajevima kada postoji oticanje ili tendencija njihovog pojavljivanja. Kako bi se spriječila egzacerbacija pielonefritisa i njegova progresija, predložene su različite sheme za dugoročno liječenje ove bolesti.

    Kod sekundarnog akutnog ili hroničnog pijelonefritisa, uspjeh i bolničkog i dugotrajnog ambulantnog liječenja u velikoj mjeri ovisi o eliminaciji uzroka koji dovode do poremećaja odliva urina (kamenca, strikture uretera, adenoma prostate, itd.). Pacijenti treba da budu pod nadzorom urologa ili nefrologa (terapeuta) i urologa.

    U prevenciji recidiva hroničnog pijelonefritisa, njegovom daljem napredovanju i razvoju hronične bubrežne insuficijencije, važno je pravovremeno identifikovanje i pažljivo liječenje skrivenih ili očiglednih žarišta infekcije, kao i interkurentnih bolesti.

    Pacijenti koji su patili od akutnog pielonefritisa, nakon otpuštanja iz bolnice trebali bi biti u ambulanti i biti posmatrani najmanje godinu dana, pod uvjetom da je uobičajena analiza urina i bez bakteriurije. Ako proteinurija, leukociturija, bacgeriuria perzistiraju ili se pojavljuju periodično, periodi praćenja se povećavaju na tri godine od početka bolesti, a zatim, u odsustvu punog efekta tretmana, pacijenti se prebacuju u grupu sa hroničnim pielonefritisom.

    Bolesnicima sa hroničnim primarnim pijelonefritisom potrebna je stalna dugotrajna kontrola sa periodičnim bolničkim tretmanom za pogoršanje bolesti ili sve veći pad funkcije bubrega.

    Kod akutnog pijelonefritisa nakon liječenja u bolnici pacijenti su podvrgnuti redovnim pregledima jednom u dvije sedmice tijekom prva dva mjeseca, a zatim jednom u dva ili dva mjeseca tijekom godine. Testovi urina se obavezno obavljaju - prema Nechyporenko, za aktivne leukocite, za stepen bakteriurie, za mikrofloru i njenu osjetljivost na antibakterijska sredstva, kao i za kompletnu krvnu sliku. Svakih 6 mjeseci, krv se testira na ureju, kreatinin, elektrolite, ukupne proteinske i proteinske frakcije, određuje glomerularnu filtraciju, analizu urina prema Zimnitskom, ako je potrebno, prikazuju se konsultacije urologu i rentgenska ispitivanja.

    Pacijenti sa hroničnim pijelonefritisom u neaktivnoj fazi, istu količinu istraživanja kao i kod akutnog pijelonefritisa, treba provesti jednom u šest mjeseci.

    Sa pojavom znakova hronične bubrežne insuficijencije, vrijeme dispanzijskih pregleda i pregleda značajno se smanjuje kako napreduje. Posebna pažnja posvećena je kontroli krvnog pritiska, stanju fundusa, dinamici relativne gustine mokraće prema Zimnitskom, veličini glomerularne filtracije, koncentraciji azotne šljake i sadržaju elektrolita u krvi. Ove studije se sprovode u zavisnosti od težine hronične bubrežne insuficijencije jednom ili svaka 2-3 meseca.

    Kliničke preporuke za liječenje pijelonefritisa ovise prije svega o obliku bolesti, što je upalni proces u bubrezima. Glavni faktori koji uzrokuju manifestaciju ove bolesti su: urolitijaza, poremećaji strukture mokraćnih kanala, bubrežna kolika, adenom, itd.

    Bolest nema starosnu granicu, međutim, postoje grupe ljudi koji najčešće pate od pijelonefritisa: djevojčice u dobi od 18 do 30 godina, muškarci starosti i djeca do 7 godina.

    Danas, lekari razlikuju 2 oblika bolesti: akutni i hronični. Svaki od njih ima svoje simptome i metode liječenja.

    Akutni tretman

    Akutni oblik bolesti nastaje kao rezultat izloženosti određenim infekcijama. Razvoj bolesti se odvija u najkraćem mogućem roku, ponekad proces traje samo nekoliko sati. Glavni simptomi uključuju sljedeće:

  • Nerazumno brzo povećanje temperature, ponekad i do +40 ° C.
  • Jaki bolovi u lumbalnoj kičmi - i za vrijeme palpacije i za vrijeme mirovanja.
  • Manifestacija jakog bola u procesu mokrenja.
  • Povećan krvni pritisak.
  • Pojava stalne mučnine, ponekad čak i povraćanja.

    U slučaju takvih manifestacija bolesti strogo je zabranjeno da se upuštaju u bilo kakve metode samo-liječenja. Odmah je potrebno konsultovati lekara. Da bi se dijagnostikovala bolest, lekar treba odmah da prepiše testove urina i krvi, ultrazvuk bubrega. U rijetkim slučajevima, prepisan je MRI.

    Lečenje akutnog pijelonefritisa se obavlja isključivo stacionarno. Zabranjeno je zatezanje kategorijskog tretmana, jer se bolest može razviti u hroničnu formu i kasnije se pretvoriti u zatajenje bubrega.

    Kurs tretmana uključuje upotrebu antibiotika i kompleks vitamina za eliminaciju infekcije i normalizaciju funkcije bubrega. Treba istaći da je hirurška intervencija moguća u vrlo teškim oblicima.

    Prvih nekoliko dana tretmana treba obaviti isključivo u mirovanju. Često, lekari zabranjuju da idu u toalet. S tim u vezi važan je faktor bolničkog liječenja.

    Kliničke smjernice za liječenje bolesti uključuju pridržavanje određenog režima, čije su glavne točke:

  • Izbjegavanje hipotermije. Pacijent treba uvijek biti isključivo u toploj sobi.
  • Povećajte dnevnu količinu potrošene tečnosti. Za odrasle - do 2 litre, za djecu - do 1,5 litara. Posebnu pažnju treba posvetiti citrusnim sokovima. To je zbog činjenice da kiselina sadržana u njima pomaže u borbi protiv bakterija i ima pozitivan efekat na proces isceljenja.
  • Poštivanje određene prehrane. Obavezno je iz prehrane isključiti sve pržene, masne, začinjene i pečene hrane, kruha. Osim toga, potrebno je značajno smanjiti količinu konzumirane soli, jer zadržava vodu.
  • Ako slijedite sve upute liječnika, proces liječenja će trajati oko 2 tjedna. Tokom ovog vremena, glavni simptomi će nestati, ali će svetlost ostati. Ovo ne ukazuje na potpuni oporavak. Puno vrijeme da biste se riješili bolesti će biti 6-7 tjedana.

    To su glavne karakteristike i načini liječenja akutnih oblika bolesti bubrega.

    Chronic Treatment

    Statistike tvrde da oko 20% svetske populacije pati od hroničnog oboljenja bubrega. Ovaj oblik se može razviti iz akutnog pijelonefritisa, kao i kao posebna vrsta bolesti.

    Simptomi hronične bolesti uključuju:

    1. Česti proces mokrenja.
    2. Regularna temperatura raste, ali sa maksimumom do +38 ° C. Po pravilu, to se dešava kasno popodne.
    3. Manja oteklina nogu, koja se pojavljuje pred kraj dana.
    4. Oteklina na licu ujutro.
    5. Redovni bolovi u lumbalnoj kičmi.
    6. Manifestacija stalnog jakog umora.
    7. Povećan krvni pritisak.

    Dijagnoza se odvija tačno kao u akutnom obliku bolesti. Izvršeni su testovi urina i krvi. Анализ крови при болезни показывает низкий уровень гемоглобина, а мочи — повышение лейкоцитов. Что касается УЗИ, то при хронической форме его делать не имеет смысла, так как данный вид обследования не покажет абсолютно ничего. Не стоит забывать, что болезнь является весьма серьезной, поэтому заниматься самолечением категорически запрещено. Поставить диагноз и прописать курс лечения может исключительно врач.

    С хроническим пиелонефритом разрешается осуществлять курс лечения в домашних условиях при условии, что отсутствуют повышенное артериальное давление, рвота, тошнота, острые боли и нагноения. В процессе лечения в обязательном порядке требуется соблюдение постельного режима, диеты и терапии, прописанных врачом. Общий курс терапевтического лечения составляет 2 недели.

    Pijelonefritis je ozbiljna bolest, i ako se vrijeme ne pribjegava liječenju ili pogoršava situaciju samo-liječenjem, bolest se može razviti u teže faze i negativno utjecati na ukupni nivo ljudskog zdravlja. Neophodno je lečenje vršiti samo na osnovu preporuka lekara, uz redovne inspekcije.

    Nacionalne kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje HIV infekcije kod odraslih, 2014 (20. jun 2014.)

    Verzija za štampanje

    Nacionalne kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje HIV infekcije kod odraslih, 2014 (20. jun 2014.)

    Nacionalne kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje HIV infekcije namijenjene su rukovodiocima državnih centara za prevenciju i kontrolu AIDS-a, liječnicima vladinih centara za prevenciju i kontrolu AIDS-a, liječnicima infektivnim bolestima koji učestvuju u sistemu zbrinjavanja HIV-inficiranih pacijenata, studenata, pripravnika, diplomiranih studenata nastavnici državnih obrazovnih ustanova višeg i dopunskog stručnog obrazovanja.

    'src = "/ spid / image /? objectId = 1121 = title =" Nacionalne kliničke smjernice za dijagnosticiranje i liječenje HIV infekcije u odraslih, 2014. (20. lipnja 2014.) "alt =" Nacionalne kliničke smjernice za dijagnosticiranje i liječenje HIV-a infekcije kod odraslih, 2014 (20. jun 2014) ">

    Moskovski centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a Odeljenja zdravlja grada Moskve, Centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a i zaraznih bolesti Moskovskog državnog medicinskog univerziteta.

    D.M.N. prof. Mazus, D.Sc. GD Kaminsky, D. m. Dr. Zimin V.N. Dr Bessarab. A. Yu.P. Pronin, dr Assoc. E. V. Tsyganova, dr. A. Ya Olshansky, Ph.D. E.L. Golokhvastova, Ph.D. Dr. Tsarenko S.P. T. E. Shimonova, Ph.D. Dr Petrosyan T.R. T. R. Halilulin, E. A. Orlova-Morozova, E. M. Serebryakov, D. R. Nabiullina, T. V. Ivanova.

    Informacije o dozama, indikacijama za upotrebu i načinima upotrebe lekova sadržanim u ovim preporukama mogu se razlikovati od informacija navedenih u uputstvima za njihovu medicinsku upotrebu. Za potpune informacije o upotrebi lijeka, pažljivo pročitajte priloženu napomenu o paketu koju je sastavio proizvođač. Lična odgovornost za tumačenje i korišćenje ovih preporuka leži na praktičaru.

    Odobreno 10. septembra 2013Odobreno i preporučeno za objavljivanje od strane Komisije za profilisanje dijagnoze i lečenja HIV infekcije Ministarstva zdravlja Ruske Federacije i Nacionalne virološke asocijacije.

    Ispitivanje pijelonefritisa

    Ako se sumnja na pijelonefritis, kliničke smjernice 2016 uključuju sljedeće dijagnostičke metode:

    • Opšti klinički test krvi. Moguće je posumnjati na tok hroničnog infektivnog procesa po kriterijima kao što su smanjenje hemoglobina (anemija), leukocitoza, kao i ubrzani ESR.
    • Analiza urina. Kod hroničnog pijelonefritisa, uočen je porast broja leukocita u urinu, prisustvo gnoja ili fragmenata krvi, bakteriurija i proteinurija.
    • Biohemijska analiza krvi. Ovo stanje karakteriše povećanje količine C-reaktivnog proteina, uree, kreatinina, kao i smanjenje ukupnih proteina.
    • Ako je potrebno, da bi se potvrdila klinička dijagnoza, vrši se bubrežna vaskularna dopplerografija, scintigrafija ili magnetna rezonanca uparenog organa.

    Akutni Pilonefritis

    Akutni oblik upalnog procesa u području bubrega manifestira se povećanjem tjelesne temperature do 39 stupnjeva i više, intenzivnim bolovima u lumbalnom području, znakovima trovanja tijela, mučninom, povraćanjem i pospanošću. Terapija ovog stanja provodi se u stacionarnim uvjetima.

    Ishod bolesti, priroda i ozbiljnost komplikacija direktno zavise od blagovremenosti njege. Kod akutnog pijelonefritisa kliničke preporuke uključuju antibiotsku terapiju i vitaminsku terapiju. Uz težak tok upalnog procesa, izvodi se operacija. Kombinovana terapija ovog stanja traje od 2 do 7 nedelja.

    Tretman djece

    Kod hroničnog ili akutnog pijelonefritisa kod djece, kliničke preporuke se ne razlikuju značajno od onih za dijagnozu i liječenje odraslih pacijenata.

    Povećan rizik od hroničnih ili akutnih oblika ove bolesti u djetinjstvu i djetinjstvu, zbog neuspjeha općeg i lokalnog imuniteta. Zbog toga kontakt urinarnog trakta djeteta s vanjskim okruženjem često dovodi do razvoja pijelonefritisa.

    Terapija akutnog oblika bolesti kod djece se provodi u bolnici. Djetetu se propisuje poseban režim pijenja, kao i usklađenost s preporukama za prehranu. U ishrani za smanjivanje količine soli na minimum, isključite masne, začinjene, pržene i dimljene jela.

    Osim toga, tretman uključuje i dvostepenu antibiotsku terapiju. Do prijema rezultata bakteriološkog pregleda urina, djeci se propisuju antibiotici širokog spektra. Uz antibiotike, propisuju se antipiretici, analgetici, antispazmodici i antioksidanti.

    Pored navedenih grupa lekova, djetetu se propisuje i dvonedeljni kurs liječenja urozeptikom. Prosječno trajanje liječenja akutnog pijelonefritisa kod djece je 1 mjesec. Nakon otpusta iz stacionarnog odjela, dijete mora najmanje jednom svakih šest mjeseci obaviti ultrazvuk bubrega.

    Osim toga, svaki mjesec se vrši opći klinički pregled urina. Da bi se spriječio hronični oblik bolesti, propisan je čaj Canephron ili list brusnice. Terapija hroničnog oblika ove bolesti kod djece također se provodi u bolnici, koristeći slične grupe lijekova.

    Tretman trudnica

    Pijelonefritis tokom trudnoće je vrlo čest, povezan je sa oslabljenim imunološkim sistemom, koji se javlja na fiziološkom nivou kako bi se očuvao fetus. Takođe povećava opterećenje bubrega, pošto se zapremina tečnosti koja cirkuliše u telu uveliko povećava zbog akumulacije amnionske tečnosti i povećanog protoka krvi.

    Svi ovi faktori povećavaju rizik od pogoršanja hroničnog pijelonefritisa, kao i primarne upale, ako infektivni agens uđe u područje bubrega.

    Kliničke smjernice za hronični pijelonefritis temelje se na sljedećim ciljevima:

    • Neophodno je zaustaviti simptome pijelonefritisa, eliminisati spazam, spriječiti razvoj hipertonije materice.
    • Potrebno je postići normalizaciju laboratorijskih parametara.
    • Vrlo je važno obnoviti normalnu funkciju bubrega kako bi se izbjegla intoksikacija tijela, edem bubrega, hipoksija fetusa.
    • Veoma je važno odabrati najsigurnije antibiotike, uzimajući u obzir trajanje trudnoće.
    • Preporučuje se da se spriječe pogoršanja kroničnog pijelonefritisa i povratak bolesti.

    Lekar pojedinačno bira antibiotik, kao i propisanu uroseptičku terapiju biljnim lekovima. U teškim slučajevima može se preporučiti plazmafereza.

    Komentar naučnog članka o medicini i javnom zdravlju, autor naučnog rada je Evgenij Arkhipov, Olga Nikolaevna Sigitova, Alina Rasykhovna Bogdanova

    Pijelonefritis je jedna od najčešćih i potencijalno lečivih bolesti u ambulantnoj praksi, često se odvija i dolazi do kronične bolesti bubrega. Cilj - analiza postojećih podataka o problemu dijagnostike, klasifikacije i liječenja pijelonefritisa. Materijal i metode. Pregled publikacija domaćih i stranih autora, proučio je podatke randomiziranih kliničkih i epidemioloških studija. Rezultati i diskusija. Prikazana je savremena klasifikacija, pristupi dijagnostici i taktici antimikrobne terapije pijelonefritisa iz perspektive medicine zasnovane na dokazima, koja bi trebala biti vodič za praktikante koji upravljaju i liječe takve pacijente. Zaključak Upotreba u kliničkoj praksi savremenih metoda dijagnostike i liječenja pijelonefritisa smanjuje rizik od recidiva i komplikacija bolesti, kako bi se postigao ne samo klinički već i mikrobiološki oporavak.

    TRENUTNE PREPORUKE ZA DIJAGNOZU I TRETMAN PIJELONEPHRITA I MEDICINE NA OSNOVU DOKAZA

    To je često uobičajena praksa, često dovodi do hronične bolesti bubrega. Ovo je spisak načina za analizu pijelonefritisa. Materijal i metode. Pregled publikacija i epidemioloških studija. Rezultati. To je smjernica za praktičare. Zaključak Moguće je značajno smanjiti rizik od bolesti.

    Tekst naučnog rada na temu "Savremene preporuke za dijagnostiku i liječenje pijelonefritisa sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima"

    47. t De la Prada FJ, Prados A, Ramos R i dr. Tiha ishemijska bolest srca kod pacijenata sa Wegenerovim nekrotizirajućim glomerulonefritisom. Nefrologia. 2003, 23 (6): 545-549.

    48. Arenillas JF, Candrell-Riera J, Romero-Farina G et al. Tiha miokardijalna ishemija kod pacijenata sa simptomatskom intrakranijalnom aterosklerozom. Stroke. 2005, 36: 12011206.

    49. Sejil S, Janand-Delenne B, Avierinos JF et al. Šestogodišnje praćenje kohorte od 203 pacijenta sa dijabetesom nakon skrininga na tihu miokardijalnu ishemiju. Diabet Med. 2006, 23 (11): 1186-1191.

    50. Bounhoure JP, Galinier M, Didier A et al. Sindromi apneja u snu i kardiovaskularne bolesti. Bull Acad Natl Med. 2005, 189 (3): 445-459.

    51. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S et al. Ishemijski srčani događaji kod pacijenata podvrgnutih kardijalnoj kirurgiji: pregled. CMAJ. 2005, 173 (7): 779-788.

    © Ye.V. Arkhipov, O.N. Bogdanova, 2015 UDK 616.61-002.3: 001.8 (048.8)

    MODERNE PREPORUKE O DIJAGNOSTICI I TRETMANU PYELONEPHRITA SA POLOŽAJA DOKAZNE MEDICINE

    ARKHIPOV EVGENY VIKTOROVICH, kand. med Sci., Asistent Odsjeka za opću medicinsku praksu, Državni medicinski univerzitet u Kazanu, Ministarstvo zdravlja Rusije, Rusije,

    420012, Kazan, ul. Butlerova, 49, tel. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

    SIGITOVA OLGA NIKOLAEVNA, Dr. med nauka, profesor, glava. Department of General Medical

    Praktičari Gbou Vpo "Kazanskog državnog medicinskog univerziteta" Ministarstva zdravlja Rusije,

    Rusija, 420012, Kazan, ul. Butlerova, 49, tel. 843-231-21-39, e-mail: [email protected] BOGDANOVA ALINA RASIHOVNA, dipl. med Sci., Asistent Odsjeka za opću medicinsku praksu GBO na Vopo "Kazanski državni medicinski univerzitet" Ministarstva zdravlja Rusije, Rusije,

    420012, Kazan, ul. Butlerova, 49, tel. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

    Abstract Pijelonefritis je jedna od najčešćih i potencijalno lečivih bolesti u ambulantnoj praksi, često se odvija i dolazi do kronične bolesti bubrega. Cilj - analiza postojećih podataka o problemu dijagnostike, klasifikacije i liječenja pijelonefritisa. Materijal i metode. Pregled publikacija domaćih i stranih autora, proučio je podatke randomiziranih kliničkih i epidemioloških studija. Rezultati i diskusija. Prikazana je savremena klasifikacija, pristupi dijagnostici i taktici antimikrobne terapije pijelonefritisa iz perspektive medicine zasnovane na dokazima, koja bi trebala biti vodič za praktikante koji upravljaju i liječe takve pacijente. Zaključak Upotreba u kliničkoj praksi savremenih metoda dijagnostike i liječenja pijelonefritisa smanjuje rizik od recidiva i komplikacija bolesti, kako bi se postigao ne samo klinički već i mikrobiološki oporavak.

    Ključne reči: pijelonefritis, infekcija urinarnog trakta, dijagnoza, antibakterijska terapija.

    Za referencu: Arkhipov, E.V. Aktuelne smjernice za dijagnozu i liječenje pijelonefritisa sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima / E.V. Arkhipov, O.N. Sigitova, A.R. Bogdanova // Bilten moderne kliničke medicine. - 2015. - 8, br. 6. - P.115-120.

    52. Ozhan H, Akdemir R, Duran S et al. Prolazna tiha ishemija nakon perkutane koronarne angioplastike manifestirana je bizarnim elektrokardiogramom. J Electrocardiology. 2005, 38 (3): 206209.

    53. Caglar M, Mahmoudian B, Aytemir K et al. Vrijednost 99mTc-metoksiizobutilisonitrila (99mTc-MIBI) SPECIJALNO ISPITIVANJE. NucI Med Commun. 2006, 27 (1): 61-69.

    54. Witek P. Tiha ishemija miokarda. Przegl Lek. 2001, 58 (3): 127-130.

    55. Xanthos R, Ekmektzoglou SC, Papadimitriou L. Razmatranje tihe ishemije miokarda: Specifične podgrupe pacijenata. Int J Cardiol. 2007, 1-8.

    56. Zellweger MJ. Prognostički značaj tihe bolesti koronarnih arterija kod dijabetesa tipa 2. Herz. 2006, 31 (3): 240-246.

    za dijagnozu i liječenje

    pielonefritisa i medicine zasnovane na dokazima

    ARHHIPOV EVGENIY V., c. Med. Sci., Asistent Kazanskog državnog medicinskog univerziteta, Rusija, Kazan, tel. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

    SIGITOVA OLGA N .. D. Med. Sci., Profesor Kazanskog državnog medicinskog univerziteta, Rusija, Kazan, tel. 49, 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

    BOGDANOVA ALINA R., C. Med. Sci., Asistent Kazanskog državnog medicinskog univerziteta, Rusija, Kazan, tel. 843-231-21-39, e-mail: [email protected]

    Abstract. To je često uobičajena praksa, često dovodi do hronične bolesti bubrega. Ovo je spisak načina za analizu pijelonefritisa. Materijal i metode. Pregled publikacija

    BILTEN MODERNE KLINIČKE MEDICINE 2015, svezak 8, br. 6

    domaćim i stranim autorima, proučavali su podatke iz randomiziranih kliničkih i epidemioloških studija. Rezultati. To je smjernica za praktičare. Zaključak Moguće je značajno smanjiti rizik od bolesti.

    Ključne reči: pijelonefritis, infekcija urinarnog trakta, dijagnoza, antibakterijska terapija.

    Za referencu: Arkhipov EV, Sigitova ON, Bogdanova AR. Aktuelne preporuke za dijagnostiku i liječenje pijelonefritisa i medicine zasnovane na dokazima. Bilten savremene kliničke medicine. 2015, 8 (6): 115-120.

    Infekcije mokraćnog sustava (IMS) spadaju među 20 najčešćih uzroka pacijenata koji se odnose na liječnika opće prakse i terapeuta. Liječenje bolesnika s nekomplikovanim pijelonefritisom u zajednici provodi se, u pravilu, u prehospitalnoj fazi. Pacijenti sa komplikovanim opstruktivnim pijelonefritisom iu slučaju nemogućnosti uzimanja oralnih lijekova (npr. Povraćanje) podliježu bolničkom liječenju. Dijagnoza i liječenje infekcije urinarnog trakta obično ne uzrokuje poteškoće. Međutim, problem mikrobiološkog oporavka uz iskorjenjivanje uropatogena ostaje jedan od najhitnijih.

    Pijelonefritis je nespecifičan inflamatorni proces u tkivu bubrega i sistem častih kanala sa primarnom lezijom tubulo-intersticijuma, jedne od najčešćih zaraznih bolesti u svim starosnim grupama. Svake godine u Rusiji je registrovano do 1,3 miliona slučajeva akutnog pijelonefritisa [1]. Pijelonefritis zajedno sa cistitisom, asimptomatskom bakteriurijom i infekcijama muških genitalnih organa se kombinuju u sindrom

    Klasifikaciju pijelonefritisa razvila je Međunarodna i Evropska udruga za urologiju (EAU, 2004), koristeći kriterije Američkog udruženja za infektivne bolesti infekcija (IDSA, 1992) i Evropskog društva za kliničku mikrobiologiju i infektivne bolesti (ESCMID, 1993).

    1. Prema mjestu nastanka podijeljen je na:

    2. Prema prisutnosti komplikacija:

    • komplicirano (apsces, karbunk, paraefritis, akutno oštećenje bubrega, urosepsa, šok).

    • akutna [prva epizoda, nova infekcija (de novo) kasnije 3 mjeseca nakon akutne epizode]

    • rekurentna (recidiv - epizoda infekcije koja se razvila u roku od 3 mjeseca nakon patnje akutnog pijelonefritisa).

    Termin „hronični“ u odnosu na pijelonefritis u stranoj praksi koristi se samo u prisustvu anatomskih anomalija, bubrežne hipoplazije, opstrukcije, kristala soli ili vezikoureteralnog refluksa [2, 3, 4]. U ovom slučaju, ICD-10 pielonefritis javlja se pod šifrom N11.0 (neobstruktivni hronični pielonefritis,

    povezan sa refluksima) i smatra se refluksnom nefropatijom.

    U domaćoj medicini, termin „hronični“ do danas podrazumijeva povratnu infekciju tubulointerstitizacijom nespecifičnom uropatogenom florom. Istovremeno pogoršanje pielonefritisa je klinički manifestna bolest sa povišenom temperaturom, bol u donjem dijelu leđa, disurija, upalne promjene u krvi i urinu, a remisija je klinička i laboratorijska normalizacija simptoma bolesti sa ili bez iskorjenjivanja patogena. Termin "latentni" (pijelonefritis), koji se ponekad koristi za označavanje subkliničke mikrobne upale kod tubulointersticija, ne bi trebalo da ima pravo da postoji sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima, jer omogućava da se tretman nastoji ne "poboljšati" stanje "latentnog" upala. I to je neprihvatljivo, jer „latentna“ bakterijska invazija na čaše, karlicu i tubulointersticijum bubrega dovodi do ožiljka bubrežnog tkiva, nabiranja bubrega i deformacije sistema šolje-karlice [3].

    Pijelonefritis, koji se odvijao ambulantno ili tokom prvih 48 sati boravka pacijenta u bolnici, je dodatna bolnica. Nozokomijalni pijelonefritis se razvija nakon 48-satnog boravka pacijenta u bolnici iu roku od 48 sati nakon otpusta iz bolnice ima teži tok od pijelonefritisa koji se razvijao ambulantno.

    Važnost identifikacije nekomplikovanog i komplikovanog kursa diktirana je potrebom za diferenciranim pristupom terapiji. Неосложненный пиелонефрит развивается в амбулаторных условиях у лиц, как правило, не имеющих структурных изменений почек и нарушений уродинамики. Осложненные пиелонефриты имеют высокий риск развития тяжелых гнойно-септических осложнений, сепсиса, обычно возникают при проведении инвазивных урологических процедур, у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, у страдающих мочекаменной болезнью, аденомой простаты, сахарным диабетом, при иммунодефицитных состояниях.

    Этиология пиелонефрита достаточно хорошо изучена. Чаще возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых основным возбудителем (65—90%) является Escherichia coli [1, 5, 6]. Значительно реже неосложненный пиелонефрит вызывают Klebsiella, Enterobacter и Proteus spp., а также Enterococci [5, 7]. Структура возбудителей нозокомиального пиелонефрита

    ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

    существенно сложнее — спектр бактериальных возбудителей значительно шире [8], при этом доля грамотрицательных микробов, в том числе E. coli, снижается, чаще выделяются грамположительные кокки — Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa и др.

    «Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита — выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с жалобами (классическая триада: боль в пояснице, лихорадка, дизурия), данными анамнеза и физического обследования.

    Лабораторная диагностика. Методы исследования и лечения пиелонефрита на основании данных доказательной медицины представлены с приведением уровней доказательности и степени рекомендаций в табл. 1, 2.

    Т а б л и ц а 1

    Уровни доказательности данных

    Уро- вень Тип данных

    1а Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований

    1Ь Доказательства, полученные, как минимум, в одном рандомизированном исследовании

    2а Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования

    2Ь Доказательства, полученные, как минимум, в одном хорошо спланированном квазиэкспериментальном исследовании другого типа

    3 Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)

    4 Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов

    Т а б л и ц а 2

    Сте- пень Основание рекомендаций

    А Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум, одно из которых было рандомизированным

    B Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований

    C Клинические исследования должного качества не проводились

    Для выявления лейкоцитурии и бактериурии как экспресс-методы могут быть использованы:

    1. Тест-полоски на лейкоцитурию как альтернатива общему анализу мочи в диагностике неосложненного ОП (уровень доказательности 4, степень рекомендации С) [9]:

    • эстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность — 74—96%, специфичность — 94—98%),

    • нитритный тест на бактериурию (чувствительность — 35—85%, специфичность — 92—100%): положительный результат подтверждает бактериурию, отрицательный не исключает ее, поскольку при кок-

    ковой флоре (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) нитритный тест всегда отрицательный,

    • Kombinovani test esteraze i nitrita je precizniji (osetljivost 88–92%, specifičnost 66–76%).

    2. Opšta analiza urina (ili analiza urina prema ne-čiporenko):

    • kvantitativna procjena broja leukocita (osjetljivost - 91%, specifičnost - 50%): više od 3-4 leukocita u vidnom polju ili više od 4 tisuće leukocita u 1 ml srednjeg dijela urina,

    • otkrivanje bakteriurija (+ znak) odgovara 105 CFU u 1 ml urina,

    • proteinurija je minimalna ili umjerena;

    • hiposthenurija kao posljedica narušene funkcije koncentracije tubula, s oligurijom, moguća je hipertenzija

    • mikrohematurija (rijetko bruto hematurija sa nekrozom bubrežnih papila).

    3. Bakteriološki pregled (kultura urina): t

    • brojanje mikroorganizama u urinu:

    - vrijednost praga za otkrivanje bakteriurija - 102 CFU / ml urina,

    - nivo bakteriurie za dijagnostiku simptomatskih IMS - 103 CFU / ml urina,

    - nekomplikovani pijelonefritis kod ne-trudnih žena> 104 CFU / ml urina - klinički značajna bakteriurija (nivo dokaza 2b, preporučena ocjena C) [10],

    - komplikovan pijelonefritis kod ne-trudnih žena> 105 CFU / ml urina [11],

    - komplikovan pijelonefritis kod muškaraca> 104 CFU / ml urina [11],

    - pijelonefritis kod trudnica> 103 CFU / ml urina (nivo dokaza: 4, ocjena preporuke B).

    • određivanje osjetljivosti uzročnika na antimikrobna sredstva, indikacije za bakteriološko ispitivanje:

    - nedostatak efekta empirijske antimikrobne terapije nakon 5-7 dana od početka tretmana (nivo dokaza 4, preporučena ocjena B),

    - pijelonefritis kod trudnica, uključujući kontrolu nakon 1-2 tjedna nakon liječenja (nivo dokaza 4, ocjena A),

    - relaps pijelonefritisa (nivo dokaza: 4, ocjena C),

    - pijelonefritis u bolnici.

    Kod nekomplikovanog pijelonefritisa, zadovoljavajućeg stanja pacijenta i dobrog odgovora na tok antimikrobne terapije, kultura urina nije potrebna.

    4. Potpuna krvna slika sa nekomplikovanim pijelonefritisom nije obavezna, sa komplikovanim pijelonefritisom u krvi povećava brzinu sedimentacije eritrocita, neutrofilni

    BILTEN MODERNE KLINIČKE MEDICINE 2015, svezak 8, br. 6

    leukocitoza sa pomakom leukocita u levo, ponekad leukopenija, anemija.

    5. Biohemijska analiza krvi i dodatne studije se vrše samo prema indikacijama (u slučaju sumnje komplikacija, recidiva pijelonefritisa ili alternativne dijagnoze): elektrolita, serumskog kreatinina (kod recidivnog i / ili komplikovanog toka, bolničke pioonefritisa i opstrukcije urinarnog trakta, kao i kod pacijenata u bolnici), glukoza u plazmi (kod pacijenata sa šećernom bolešću ili za koju se sumnja).

    6. Bakteriološko ispitivanje krvi (omogućava identifikaciju uzročnika kod trećine pacijenata) provodi se u prisustvu groznice s leukopenijom, udaljenih žarišta infekcije, stanja imunodeficijencije, intravaskularnih intervencija, u kombinaciji s kulturom urina povećava postotak identifikacije patogena na 97,6% (razina dokaza 4, stupanj) preporuka b).

    7. Test trudnoće: pozitivnim testom, liječenje pijelonefritisa kod trudnica se provodi antimikrobnim lijekovima, uzimajući u obzir njihovu teratogenu sigurnost prema FDA kriterijima.

    Instrumentalna dijagnostika omogućava da se razjasni dijagnoza pielonefritisa (nivo dokaza 4, preporuka razreda B): ultrazvučni pregled bubrega, mokraćne bešike i prostate - da se isključi opstrukcija urinarnog trakta ili urolitijaze (nivo dokaza 4, preporuka C), kao i da se isključe druge bolesti bubrega (tumor, tuberkuloza, hematom).

    Ako pacijent ima povišenu temperaturu više od 72 sata od početka terapije, multispiralna kompjuterizovana tomografija, izlučna urografija ili radioizotopna renoscinegrafija (nivo dokaza 4, stepen C) se izvodi da bi se isključili kamen, strukturne promene, bubrežni apscesi ili para-nefralni prostor uz neinformativni ultrazvuk. Ne preporučuje se rutinsko izvođenje urografije i cistoskopije za izlučivanje kako bi se razjasnio uzrok opstrukcije kod žena s rekurentnim IMS (nivo dokaza 1b, ocjena B). Ako sumnjate na komplikovan pijelonefritis tokom trudnoće, poželjno je izvršiti ultrazvučno i magnetno rezonancijsko snimanje kako bi se izbjeglo zračenje u fetusu (nivo dokaza 4, preporučena ocjena B).

    Tretman je usmjeren na kliničko, laboratorijsko i mikrobiološko oporavak (postizanje abakteriurije). Klinički i laboratorijski oporavak bez abacteriurie je prihvatljiv kod pacijenata sa dijabetesom, sa opstrukcijom urinarnog trakta. Metode bez lijekova, posebno korištenje povećanog volumena tekućine, neučinkovite su u liječenju pielonefritisa (razred C). U cilju prevencije moguće je koristiti sok od brusnice (nivo dokaza: 1b, stepen preporuke C) [12].

    Empirijska antimikrobna terapija igra odlučujuću ulogu u postizanju oporavka, koji

    Raj počinje odmah nakon utvrđivanja dijagnoze ("inkubacijski period" između uspostavljanja dijagnoze i početka liječenja nije dozvoljen), prije identifikacije patogena.

    Izbor početne empirijske terapije određuje se na osnovu mikrobioloških studija (regionalnih i / ili nacionalnih) spektra patogena IMS i njihovog nivoa osjetljivosti i otpornosti na antimikrobne lijekove [5, 6]. Ako je otpornost na uropato gen na antimikrobni lijek viša od 10-20%, antibiotik se ne koristi kao lijek empirijskog izbora [13].

    Prilikom odabira empirijskog antimikrobnog lijeka treba uzeti u obzir i sljedeće faktore (preporuka razreda B):

    • trudnoća i dojenje,

    • druge uzete lijekove (kompatibilnost),

    • prethodno liječenje antibioticima (za racionalan izbor empirijskog antibakterijskog lijeka),

    • nedavne infekcije (uzimani antibiotici),

    • nedavna putovanja (mogućnost infekcije rezistentnim mikrobom),

    • kontakt sa osobom koja uzima antibiotike (mogućnost infekcije rezistentnim mikrobom).

    Procjena djelotvornosti terapije provodi se 2-3 dana nakon početka terapije, u odsustvu pozitivne kliničke i laboratorijske dinamike, ili se povećava doza antimikrobnog lijeka, zamjenjuje se lijek ili se dodaje drugi antimikrobni lijek sa sinergističkim učinkom. Nakon dobijanja rezultata bacposev i identifikacije patogena uz određivanje njegove osetljivosti / rezistencije na antimikrobna sredstva, korekcija tretmana se vrši ako nema kliničkog laboratorijskog poboljšanja ili je otkrivena rezistencija mikroba na empirijski propisani lek.

    Liječenje nekomplikovanog pijelonefritisa stečenog u zajednici provodi se ambulantno s antibakterijskim preparatima za oralnu primjenu do oporavka, postavljenje terapije je dovoljno za 10-14 dana (IDSA, 1999), (razina dokaza 1b, ocjena razreda B). Ako je nemoguće uzimati oralne lijekove (mučnina, povraćanje), propisana je "postepena" terapija: početno parenteralno davanje lijeka sa naknadnim prevođenjem nakon poboljšanja gutanja (nivo dokaza: 1b, stepen preporuke B). Trajanje lečenja komplikovanog pijelonefritisa je obično 10-14 dana (nivo dokaza 1b, stepen preporuke A), ali se može produžiti do 21. dana (nivo dokaza 1b, stepen preporuke A).

    Izbor lijekova za nekomplikovani pijelonefritis u zajednici: fluorokinoloni (uro

    BILTEN MODERNE KLINIČKE MEDICINE 2015, svezak 8, br. 6

    dokaz dokaza 1 b, razred A): ciprofloksacin 500 mg 2 puta dnevno, levo-floksacin 500 mg 1 put dnevno, norfloksacin 400 mg 2 puta dnevno, ofloksacin 200-400 mg

    Alternativni lijekovi:

    - cefalosporini druge treće generacije (nivo dokaza 1b, preporučena klasa B): cefuroksim aksetil 250 mg 2 puta dnevno, cef-podoksim 100 mg 2 puta dnevno, ceftibuten ili cefixime 400 mg na dan,

    - zaštićeni aminopenicilini (nivo dokaza: 4, ocjena preporuke B): amoksicilin / klavulanska kiselina, 500 mg / 125 mg

    Kod komplikovanog pijelonefritisa terapija treba da počne tek nakon uklanjanja opstrukcije urinarnog trakta (rizik od bakterioksičnog šoka). Izbor leka se vrši i empirijski, sa prelaskom na etiotropsku terapiju nakon dobijanja rezultata bakteriološkog ispitivanja urina.

    Pripreme za pokretanje empirijske terapije za pijelonefritis ili nozokomijalni pijelonefritis stečen u zajednici:

    - fluorokinoloni: ciprofloksacin i.v. u 250-500 mg 2 puta dnevno, levofloksacin i.v. 500 mg jednom dnevno, ofloksacin i.v. 200 mg 2 puta dnevno, pefloksacin i.v. 400 mg 1 put dnevno

    - zaštićeni aminopenicilini: amoksicilin / klavulanska kiselina u / u 1,5-3 g dnevno, tikarcilin / klavulanska kiselina u / u 3,2 g 3 puta dnevno,

    - cefalosporini 2.-3. generacije: cefuroks-sim u / u 750 mg 3 puta dnevno, cefotaksim u / u ili intramuskularno u 1-2 g, 2-3 puta dnevno, ceftriakson u / u 2 g dan, ceftazidim u / u 1-2 g 3 puta dnevno, cefo-perazon / sulbaktam u / u 2-3 g 3 puta dnevno,

    - aminoglikozidi: gentamicin u / u ili in / m u dozi od 1,5-5 mg / kg 1 put dnevno, amikacin u / m, u / u 10-15 mg / kg / dan 2-3 puta dnevno,

    - moguća je kombinacija fluorokinolona s aminoglikozidima ili cefalosporinima s aminoglikozidima.

    U slučaju pijelonefritisa kod trudnica, liječenje u odsustvu komplikacija i / ili ugroženog pobačaja obavlja se ambulantno, antibioticima za oralnu primjenu do oporavka (nivo dokaza 1b, stepen preporuke A) [14]. Trajanje tretmana za nekomplikovani pijelonefritis kod trudnica je isto kao kod ne-trudnih žena - od 7 do 14 dana (nivo dokaza 1b, preporučena ocjena B) [15]. Trudnice sa komplikovanim pijelonefritisom ili ako je nemoguće primiti lekove na usta, moraju se hospitalizovati i propisati "stepenasta" terapija (nivo dokaza 4, preporuka razreda B).

    Pripreme kao početna empirijska terapija kod trudnica:

    - zaštićeni aminopenicilini: amoksicilin / klavulanska kiselina i.v. za 1,5-3 g dnevno ili oralno 500 mg / 125 mg 3 puta dnevno,

    - cefalosporini 2.-3. generacije: cefuroks-sim oralno 250 mg 2 puta dnevno ili IV 450 mg 3 puta dnevno, ceftibuten unutar 400 mg dnevno, cefixime 400 mg dnevno, cefotaksim IV ili intramuskularno 1 g 2 puta dnevno, ceftriakson intravenski ili intramuskularno 1 g dnevno,

    - aminoglikozidi (koji se koriste samo iz zdravstvenih razloga): gentamicin / u dozi od 120-160 mg dnevno,

    - fluorokinoloni, tetraciklini, sulfonamidi tokom trudnoće su kontraindikovani, ko-trimoksazol - u I i III trimestru.

    Kod starijih osoba, pijelonefritis se često javlja na pozadini komorbiditeta (diabetes mellitus), hemodinamskih poremećaja (ateroskleroza bubrežnih arterija, arterijske hipertenzije) i urodinamike (adenom prostate). Moguća promena patogena, razvoj multi-rezistentnih oblika u toku bolesti. Karakteristično se ponavlja, teži tok. Prihvatljivo postizanje kliničkog lečenja bez mikrobioloških. Doze antibakterijskih lekova se biraju na osnovu funkcije bubrega, kontraindicirani su nefrotoksični lekovi (aminoglikozidi, polimiksini, nitrofurani).

    Istraživanje transparentnosti. Studija nije imala sponzorstva. Autori su isključivo odgovorni za podnošenje konačnog rukopisa za štampanje.

    Deklaracija o finansijskim i drugim odnosima. Svi autori su učestvovali u pisanju rukopisa. Konačnu verziju rukopisa odobrili su svi autori.

    1. Otpornost uzročnika ambulantnih infekcija urinarnog trakta prema podacima multicentričnih mikrobioloških studija UTIAP-I i UTIAP-II / V.V. Rafalsky, L.S. Strachunsky, OI Krechikova [et al.] // Urologija. - 2004. - № 2. - C.1-5.

    2. Lohr, J.W. Kronični pijelonefritis / J.W. Lohr, A. Gowda, Ch.M. Nzerue. - 2005. - URL: http: // WWW: emedicine. medscape.com/article/245464-viewview (datum žalbe: 11/04/2015).

    3. Schaeffer, A.J. Infekcija urinarnog trakta / A.J. Schaeffer // Campbell's Urology. - 1998. - Vol. 1. - P.533-614.

    4. Tisher, C.C. Povezan sa kliničkim i funkcionalnim korelacijama / C.C. Tisher, B.M. Brenner. - Lippicott Company, Filadelfija, 1994. - 1694 str.

    5. Sadašnje stanje otpornosti na antibiotike patogena infekcija mokraćnih puteva stečenih u zajednici u Rusiji: rezultati DAR-IIA studije (2010—2011) / I.S. Palagin, M.V. Sukhorukova, A.V. Dekhnich [et al.] // Klinička mikrobiologija i antimikrobna kemoterapija. - 2012. - T 14, № 4. - S.280—303.

    6. Antimikrobna terapija i prevencija infekcija bubrega, urinarnog trakta i muških polnih organa. Ruske nacionalne preporuke / TS. Pe-panova, PC. Kozlov, V.A. Rudnov, L.A. Sinyakov. - M .: Prima-print doo, 2013. - 64 str.

    7. Kolaborativni savez za infekciju urinarnog trakta (NAUTICA) / G.G. Antibiotska rezistencija kod ambulantnih izolata urina: Zhanel, T.L. Hisanaga, N.M. Laing [et al.] // International Journal of Antimicrobial Agents. - 2005. - Vol. 26. - P380—388.

    BILTEN MODERNE KLINIČKE MEDICINE 2015, svezak 8, br. 6

    8. Rafalsky, V.V. Antibakterijska terapija akutne gnojne infekcije bubrega / V.V. Rafale / // Consilium Medicum. - 2006. - Vol 8, No.

    9. Stamm, W.E. Upravljanje infekcijama urinarnog trakta kod odraslih / W.E. Stamm, T.M. Hooton // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329 (18). - R1328-1334.

    10. Procjena novih antiinfektivnih lijekova za liječenje IMS / U.S. Rubin, V.T. Andriole, R.J. Davis [et al.] // Clin. Infect. Bolest. - 1992. - № 15. - P.216—227.

    11. Opće smjernice za UTI / SAD Rubin, V.T. Andriole, R.J. Davis [et al.]. - Taufkirchen, Njemačka: Evropsko udruženje za kliničku mikrobiologiju i infektivne bolesti. - 1993. - P.240-310.

    12. Stothers, L. Randomizirano ispitivanje / L. Stothers // Can. J. Urol. - 2002. - T. 9, br. 3. - P1558-1562.

    13. Smjernice za antimikrobno liječenje nekompliciranog akutnog bakterijskog cistitisa i akutnog pijelonefritisa kod žena. Društvo za infektivne bolesti Amerike (IDSA) /

    J.W. Warren, E. Abrutyn, J.R. Hebel [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 29 (4). - P745—58.

    14. Ambulantno liječenje pijelonefritisa u trudnoći: randomizirano kontrolirano ispitivanje / L.K. Millar, D.A. Wing, R.H. Paul [et al.] // Obstet. Gynecol. - 1995. № 86 (4, t. 1). - P.560-564.

    15. Schaeffer, A.J. Infekcije urinarnog trakta / A.J. Schaeffer, E.M. Schaeffer // Cambell-Walsh urologija / urednik A.J. Wein. - 10. izdanje. - Philadelphia: Saunders, otisak Elsevier Inc., 2012. - P.257-326.

    1. Rafalski V V, Strachunski LS, Krechikova 01 et al. Rezistentnostʹ vozbuditelej ambulatornyh infekcii mochevyvodâših putej-po dannym mnogocentrovyh mikrobiologičeskih issledovanijJ UTIAP-I i UTIAP-II Urologija. 2004, 2: 1-5.

    2. Lohr JW, Gowda A, Nzerue ChM. Kronični pijelonefritis. 2005. Način pristupa: WWW. URL: http: // emedicine. medscape.com/article/245464-overview. - 11/04/2015.

    3. Schaeffer AJ. Infekcija urinarnog trakta. Campbellova Urologija, 7. izdanje. 1998, 1: 533-614.

    4. Tisher CC, Brenner BM. Renalna patologija sa kliničkom i funkcionalnom korelacijom. Lippicott Company, Philadelphia. 1994, 1694 p.

    5. Palagin IS, Suhorukova MV, Dehnich AV et al. Sovremennoe sostoJanie antibiotikorezistentnosti

    vozbuditeleJ vnebol'nichnyh infekciJ mochevyh puteJ v Rossii: rezul'taty issledovaniJa "DARMIS" (2010-2011) [2010-2011] 2011)]. KlinicheskaJa mikrobiologi i antimikrobnaJa himioterapiJa [Klinicka mikrobiologija i antimikrobna hemoterapija]. 2012, 14 (4): 280-303.

    6. Perepanova TS, KozIov RS, Rudnov VA, SinJakova LA. AntivikrobnaJa terapiJa i profilaktika éklekieJ pochek, mochevyvodJashhih puteJ i muzskih polovyh rekomendacii rekomendacii M: 000 "Prima-print". 2013, 64 str.

    7. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM et al. Suradnička alijansa infekcije urinarnog trakta (NAUTICA). International Journal of Antimicrobial Agents. 2005, 26: 380-388.

    8. Rafal'skiJ VV. Antibakterijska terapija akutne gnojne infekcije bubrega. Consilium Medicum. 2006, 8 (4): 5-8.

    9. Stamm WE, Hooton TM. Lečenje urinarnih infekcija kod odraslih. N Engl J Med. 1993. 329 (18): 1328-1334.

    10. Rubin US, Andriole VT, Davis RJ i dr. Procena novih antiinfektivnih lekova za lečenje IMS. Clin Infect Disease. 1992, 15: 216-227.

    11. Rubin US, Andriole VT, Davis RJ i dr. Opće smjernice za liječenje antiinfektivnih lijekova. Taufkirchen, Njemačka: Evropsko udruženje za kliničku mikrobiologiju i infektivne bolesti. 1993, 240-310.

    12. Stothers L. Nasumično ispitivanje žena u trudnoći. Can J Urol. 2002, 9 (3): 1558-1562.

    13. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Smjernice za antimikrobno liječenje nekompliciranog bakterijskog cistitisa i pijelonefritisa kod žena. Društvo infektivnih bolesti Amerike (IDSA). Clin Infect Dis. 1999, 29 (4): 745-758.

    14. Millar LK, Wing DA, Paul RH i dr. Ambulantno liječenje pijelonefritisa u trudnoći: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Obstet Gynecol. 1995, 86 (4): 560-564.

    15. Schaeffer AJ, Schaeffer EM. Infekcije urinarnog trakta. Cambell-Walsh urologija, 10. izdanje: urednik AJ Wein, Philadelphia: Saunders, otisak Elsevier Inc. 2012, 257-326.

    © A.R. Bogdanova, RR Šaripova, 2015 UDK 616.61-005.4-085.21.3 (048.8)

    MODERNI PRINCIPI MEDICINSKOG TRETMANA ISHEMSKE NEFROPATIJE

    BOGDANOVA ALINA RASYHOVNA, kand. med Sci., Asistent Odsjeka za opću medicinsku praksu, Državni medicinski univerzitet u Kazanu, Ministarstvo zdravlja Rusije, Rusije,

    420012, Kazan, ul. Butlerova, 49, e-mail: [email protected]

    SHARIPOVA ROSALIA RADIKOVNA, terapeut terapijskog odeljenja Mscch MIA Clinical Hospital u Rt, Rusija, 420059, Kazan, ul. Autoput Orenburg, 132, e-mail: [email protected]

    Abstract Cilj je analizirati tekuće podatke o problemu konzervativnog liječenja ishemijske nefropatije. Materijal i metode. Pregled publikacija domaćih i stranih autora posvećenih problemu korekcije lekova arterijske hipertenzije kao vodećeg sindroma ishemijske nefropatije i poremećaja metabolizma lipida. Rezultati i diskusija. Predstavljeni su moderni principi.

    BILTEN MODERNE KLINIČKE MEDICINE 2015, svezak 8, br. 6

    Akutni pijelonefritis kod djece. Simptomi Dijagnoza Tretman.

    Akutni pijelonefritis - Akutna nespecifična eksudativna upala tkiva bubrega i bubrežne karlice sa groznicom, bolom, purijom i disfunkcijom bubrega.

    Povećana telesna temperatura (ponekad do febrilnih brojeva) sa zimicama, glavoboljom, slabošću, anoreksijom, bledilom kože

    Особенности клинической картины острого пиелонефрита у детей раннего возраста, в частности преобладание внепочечных симптомов, обусловлены морфологической незрелостью мочевой системы и склонностью к генерализации воспалительного процесса. Заболевание начинается с гипертермии, нарастающих признаков токсикоза и эксикоза. Бурное начало особенно характерно для детей с постгипоксической энцефалопатией. Возбуждение, характерное для первых дней болезни, быстро сменяется адинамией. Возможны явления менингизма. У ребёнка снижается масса тела из-за выраженной анорексии, упорных срыгиваний и рвоты, жидкого стула. Диспептические явления могут преобладать над дизурическими. Иногда при внимательном наблюдении за ребёнком можно отметить беспокойство перед или во время мочеиспускания. В целом клиническая картина острой мочевой инфекции у детей раннего возраста напоминает сепсис и сопровождается изменениями не только в почках, но также в печени, надпочечниках и ЦНС.

    Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, сохраняется около недели. В течение последующих 1-2 нед все проявления постепенно исчезают. Если заболевание затягивается более чем на 3 мес или рецидивирует, диагноз острого пиелонефрита следует пересмотреть с целью исключения обострения хронического процесса.

    Осложнения. Среди осложнений следует выделить сепсис, апостематозный нефрит (интерстициальный нефрит, характеризующийся формированием множественных гнойных очагов, особенно в корковом слое почки), карбункул почки, паранефрит, пионефроз и некроз почечных сосочков. Осложнения более характерны для детей раннего возраста.

    Наиболее характерны для пиелонефрита патологические включения в моче. Она часто становится мутной, может содержать небольшое количество белка. В осадке обнаруживают множество лейкоцитов, иногда — лейкоцитарные цилиндры, большое количество эпителиальных клеток, могут быть эритроциты, возможны гематурия (при папиллярном некрозе) или сгустки свежей крови, свидетельствующие об остром воспалительном процессе в мочевом пузыре. Лейкоциты обычно представлены нейтрофилами. Почти всегда выявляют большое количество микроорганизмов (50 000-100 000 микробных тел в 1 мл, взятом из средней порции выделяемой мочи, — достоверный признак бактериального воспалительного процесса у детей старшего возраста, 10 000 микробных тел в 1 мл — у младшей возрастной группы).

    U ispitivanju krvi, uočena je umjerena anemija, leukocitoza sa pomakom leukocita u lijevo, povećana ESR, koncentracija C-reaktivnog proteina, disproteinemija. Indikatori promene imunog sistema: broj T- i B-limfocita, sadržaj Ig. Odredite povećani titar serumskih antitela na bakterije izolovane iz urina.

    Dijagnosticiranje akutnog pijelonefritisa je posebno teško kod male djece. Akutni pijelonefritis treba isključiti iz bilo kojeg djeteta prvih godina života s nemotiviranom groznicom, intoksikacijom i dispeptičkim pojavama. Kod starije djece, u tipičnim slučajevima, oni su vođeni kombinacijom takvih znakova kao što su groznica, dizurija, bol u leđima ili bol u trbuhu. Glavni simptomi su promjene u urinu (leukociturija i bakteriurija). Dijagnoza treba da sadrži sledeće informacije.

    Određivanje patogenetske suštine procesa (primarni ili sekundarni pijelonefritis) koji ukazuje na faktore koji predisponiraju na njegov razvoj (razvojne abnormalnosti, refluks, kamenje, metabolički poremećaji, itd.).

    Period bolesti (aktivan, obrnuti razvoj simptoma, potpuna klinička i laboratorijska remisija).

    Stanje funkcija bubrega.

    Prisustvo ili odsustvo komplikacija.

    Ako se sumnja na pijelonefritis, treba propisati ultrazvuk mokraćnih organa kako bi se pojasnila veličina, položaj, osobine anatomske strukture bubrega (udvostručenje, hipoplazija, itd.) I stanje sistema za sakupljanje, moguće otkrivanje bubrežnih kamenaca ili mjehura, procjena bubrežnog protoka krvi.

    Akutni pijelonefritis se prvenstveno razlikuje od akutnog glomerulonefritisa, koji se ne javlja u akutnom periodu bakterijske ili virusne bolesti, već 2-3 tjedna nakon streptokokne infekcije. Glomerulonefritis se gotovo uvijek razvija na pozadini već normalne tjelesne temperature i rijetko je praćen disuričnim poremećajima. Edem ili pastozno tkivo, arterijska hipertenzija, opažena kod većine bolesnika sa glomerulonefritisom, takođe nije karakteristična za pijelonefritis. Oligurija početnog perioda glomerulonefritisa kontrastira sa poliurijom, koja se često otkriva u prvim danima akutnog pijelonefritisa. Hematurija prevladava kod glomerulonefritisa, cilindri se uvijek otkrivaju u sedimentu urina, ali je broj leukocita neznatan, od kojih su neki limfociti. Bakteriurija je odsutna. Smanjena koncentracija bubrega (u uzorku Zimnitsky, maksimalna gustina urina je ispod 1.020 sa diurezom manjim od 1000 ml / dan), amoniogeneza i acidogeneza u kombinaciji sa pijelonefritisom sa normalnim klirensom kreatinina (pri čemu se poslednji smanjuje).

    Osim toga, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu akutnog pijelonefritisa sa sepsom (ako pijelonefritis nije posljedica sepse), kao i akutni apendicitis, koji s atipičnim položajem slijepog crijeva može biti praćen disuričnim pojavama u odsustvu simptoma peritonealne iritacije. U drugom slučaju, istraživanje je od velikog značaja za uspostavljanje ispravne dijagnoze. per rectum omogućava detekciju bolne infiltracije u desnoj ilijačnoj regiji i ponovljene testove urina. Uz stalno odsustvo bakterijske flore u urinu, prikazana je studija mikobakterija.

    U svakom slučaju akutne urinarne infekcije, izuzetno je važno odlučiti da li je patološki proces ograničen na donji urinarni trakt ili na bubrežnu karlicu i tubulointersticijsko tkivo bubrega, tj. definiraju bolest kao pielonefritis, cistopielonefritis ili cistitis. Pijelonefritis je mnogo ozbiljniji od cistitisa. Osim toga, kod cistitisa nema promjena u urinu koje se mogu pripisati apsolutnim znakovima pielonefritisa: cilindri leukocita, visoka enzimska aktivnost karakteristična za epitel cjevčica i visoka koncentracija ß2 -mikroglobulini, prisustvo bakterija obloženih antitelima (detektovano pomoću fluorescentne mikroskopije). Za razliku od cistitisa, pielonefritis je praćen povećanjem titra antibakterijskih antitela u serumu krvi, smanjenjem koncentracije bubrega, amoniogeneze i acidogeneze.

    Tretman je usmeren na borbu protiv infektivnog procesa, intoksikaciju, obnavljanje urodinamike i funkcije bubrega, povećavajući reaktivnost organizma.

    U akutnom periodu neophodan je ostatak kreveta, posebno kod visokih temperatura, zimice, teške intoksikacije, disuričnih poremećaja i bolnog sindroma. Dodijelite dijetu sa ograničenjem ekstraktivnih supstanci koje se izlučuju epitelom tubula i imaju iritirajuće djelovanje (biber, luk, češnjak, zasićeni bujon, dimljeno meso, kava, itd.). Da bi se forsirala diureza, preporučljivo je u ishranu uključiti svježe voće i povrće sa diuretičkim svojstvima (lubenice, dinje, tikvice, krastavci). Preporučuje se povećanje unosa tečnosti za 50% u odnosu na starosnu normu. Transfuzijska, rehidrataciona i detoksikacijska terapija je pokazana maloj djeci, kao i starija djeca sa teškim bolestima.

    Svim bolesnicima sa akutnim pijelonefritisom propisani su antibiotici. U teškim slučajevima, tretman počinje parenteralnom primjenom antibakterijskih lijekova (po mogućnosti baktericidnih). Većina pacijenata započinje antibiotsku terapiju empirijski, jer se rezultati bakteriološkog pregleda i određivanja osjetljivosti mikrobne flore mogu dobiti tek nakon 48-72 sata, a terapija treba započeti odmah. U odsustvu efekta tretmana nakon 3 dana, provodi se empirijska terapija kako bi se ispravila promjenom antibiotika u skladu s antibiogramom. Za empirijsku (početnu) antibakterijsku terapiju u akutnom periodu bolesti sa teškim i umereno teškim tokom mogu se koristiti sljedeći lijekovi.

    Nefrologija. Nacionalno vodstvo

    Nacionalni priručnik "Nefrologija" sadrži aktuelne i aktuelne informacije o organizaciji nefrološke skrbi, metodama dijagnostike i liječenja bolesti bubrega. Poseban odjeljak posvećen je opisu glavnih sindroma. Dodatak priručniku na CD-u sadrži farmakološki priručnik i druge dodatne materijale. U pripremi ove publikacije učestvovali su vodeći nefrolozi kao autori-kompilatori i recenzenti. Sve preporuke su prošle fazu nezavisnog pregleda.

    Namijenjen je nefrologu, liječnicima opće prakse, liječnicima opće prakse, stažistima, pripravnicima, diplomiranim studentima i studentima viših medicinskih fakulteta.

    Metodologija izrade i program osiguranja kvaliteta

    Poglavlje 1. Principi organizacije nefrološke zaštite (N.A. Mukhin, V.V. Fomin, E.M. Shilov)

    Poglavlje 2. Način života i napredovanje hronične bolesti bubrega (NA Mukhin, VV Fomin)

    Poglavlje 3. Morfološki kriterijumi za progresiju hronične bolesti bubrega (V.A. Varshavsky, EM Paltseva, EM Shilov)

    Poglavlje 4. Uloga proteinurije u progresiji hronične bolesti bubrega (I.N. Bobkova, L.V. Kozlovska)

    Poglavlje 5. Hipertenzija kao faktor progresije hronične bolesti bubrega (IM Kutyrina, VV Fomin, M.Yu. Shvetsov)

    Poglavlje 6. Metode kliničke dijagnostike (L.V. Kozlovskaya, N.A. Mukhin, V.V. Fomin)

    Poglavlje 7. Farmakoterapija (L.V. Kozlovska, I.M. Kutyrina, N.A. Mukhin, V.V. Fomin, E.M. Shilov)

    Poglavlje 8. Dijete (I.G. Kayukov, A.G. Kucher, A.V. Smirnov)

    Poglavlje 9. Zamjena renalne terapije (AM Andrusev, A.Yu. Zemchenkov, N.A. Tomilina)

    Poglavlje 10. Kliničke preporuke o sindromima (VV Borisov, TV Vašurina, TS Voznesenskaâ, OI Zrobok, NN Kartamyševa, LV Kozlovskaâ, OV Komarova, Kutyrina, T.V. Margieva, T.V. Sergeeva, O.N. Sigitova, V.V. Fomin, A.N. Tsygin, M.Yu. Shvetsov, E.M.

    Poglavlje 11. Bolest minimalne promene (L.V. Kozlovska)

    Poglavlje 12. Hronična bubrežna bolest (V.A. Dobronravov, A.V. Smirnov, N.A. Tomilina)

    Poglavlje 13. Anemija kod hronične bolesti bubrega (V.M. Ermolenko, V.Yu.Shilo, NN Khasabov)

    Poglavlje 14. Nutritivni status kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolesti (L.V. Kozlovska, Yu.S. Milovanov)

    Poglavlje 15. Fokalni segmentni glomeruloskleroza (L.V. Kozlovskaya, E.M. Shilov)

    Poglavlje 16. Mesangioproliferativni glomerulonefritis (EM Shilov) t

    Poglavlje 17. Mesangiokapilarni glomerulonefritis (L.V. Kozlovska, E.M. Shilov)

    Poglavlje 18. Brzo progresivni glomerulonefritis (L.V. Kozlovskaya, N.L. Kozlovskaya, N.A. Mukhin, V.V. Fomin, E.M. Shilov)

    Poglavlje 19. Akutni pijelonefritis (VV Borisov, NB Gordovskaya)

    Poglavlje 20. Hronični pielonefritis (VV Borisov, NB Gordovskaya)

    Poglavlje 21. Amiloidoza (L.V. Kozlovskaya, V.V. Ramyev)

    Poglavlje 22. Oštećenje bubrega u vaskulitisu povezanom sa ANCA (TV Beketova, E.N. Semenkova)

    Poglavlje 23. Oštećenje bubrega sa poliarteritis nodozom (TV Beketova, E.N. Semenkova)

    Poglavlje 24. Oštećenje bubrega u purpuri Schönlein-Genoha (SV Gulyaev, OG Krivosheev)

    Poglavlje 25. Lupusni nefritis (L.V. Kozlovska, N.L. Kozlovska, E.M. Shilov)

    Poglavlje 26. Oštećenje bubrega sa paraproteinemijom (LS Biryukova)

    Poglavlje 27. Oštećenje bubrega kod trombotičkih mikroangiopatija (L.V. Kozlovska, N.L. Kozlovska)

    Poglavlje 28. Nefropatija povezana sa antifosfolipidnim sindromom (NL Kozlovska)

    Poglavlje 29. Uratna nefropatija (I.M. Balkarov, M.V. Lebedeva, V.V. Fomin)

    Poglavlje 30. Dijabetička nefropatija (M.V. Shestakova)

    Poglavlje 31. Alkoholna nefropatija (A.Yu. Nikolaev)

    Poglavlje 32. Tubulo-intersticijalni nefrit (S.O. Androsova, V.V. Fomin, E.M. Shilov)

    Poglavlje 33. Oksalatna nefropatija (N.V. Voronina)

    Poglavlje 34. Ishemijska bolest bubrega (IM Kutyrina, S.V. Moiseev, V.V. Fomin, M.Yu. Shvetsov)

    Poglavlje 35. Oštećenja bubrega kod esencijalne arterijske hipertenzije (MM Batiushin, IM Kutyrina, S.V. Moiseev, M.L. Nanchikeeva, V.P. Terentyev, V.V. Fomin, M.Yu. Shvetsov)

    Poglavlje 36. Urolitijaza (VV Borisov)

    Poglavlje 37. Tuberkuloza bubrega (V. Borisov)

    Poglavlje 38. Bubrežna kolika (VV Borisov) Poglavlje 39. Nefropatija trudnica (NB Gordovskaya, NL Kozlovskaya)

    Poglavlje 40. Infekcija urinarnog trakta kod trudnica (NB Gordovskaya, NL Kozlovskaya)

    41. Hidronefroza (Yu.G. Alyaev, V.A. Grigoryan, M.Enikeev, I.G. Kasiteridi, D.V. Chinenov, E.V. Shpot)

    Poglavlje 42. Policistična bubrežna bolest (IM Kutyrin)

    Poglavlje 43. Rak bubrega (Yu.G. Alyaev, V.A. Grigoryan, M.E. Enikeev, E.V. Shpot)

    Poglavlje 44. Oštećenje bubrega kod HBV i HCV infekcija (L.V. Kozlovskaya, N. B. Gordovskaya)

    Poglavlje 45. Nefropatija povezana sa HIV-om (L.V. Kozlovska, V.V. Fomin)

    Poglavlje 46. Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom (B.Z. Sirotin, R. M. Fazlieva)

    Poglavlje 47. Akutna bubrežna insuficijencija (V.M. Ermolenko, A.Yu. Nikolaev)

    Poglavlje 48. Hronična insuficijencija bubrega (V.M. Ermolenko, I.M. Kutyrin, A.Yu. Nikolaev, T.E. Rudenko, N.A. Tomilina)

    Poglavlje 49. Bolest transplantacije bubrega (Ya.G. Moysyuk, E.S. Stolyarevich, N.A. Tomilina)

    Poglavlje 50. Anomalije razvoja bubrega (V. Borisov)

    Poglavlje 51. Radiopaque nefropatija (IG Kayukov, AV Smirnov)

    Poglavlje 52. Nefroptoza (V.V. Borisov)

    SADRŽAJ COMPACT DISCATEST Ispit

    Nefrologija - I

    AkušerstvoAllergology and ImmunologyAnatomijaAnesteziologija i reanimacijaBiologijaVeterinarska medicinaUnutrašnje bolestiIstočna medicinaGastroenterologijaHematologijaHigijenaGinekologijaHomeopatijaDermatovenerologijaDijagnostikaZdravstvena zaštitaZarazne bolestiKardiologijaKnjige na engleskom jezikuPhysical TherapyMasažaMikrobiologijaNarcologyNarodna medicinaNeurologijaNefrologijaOnkologijaOrtopedijaOtolaryngologyOftalmologijaPatofiziologijaPedijatrijaPsychiatry-Psychology Pulmologija ReumatologijaDentistryForenzička medicinaTerapijaToksikologijaTraumatologijaUrologijaFarmakologijaPhysiologyFizioterapijaPhthisiatryHirurgijaEndokrinologijaEpidemiology

    Žanr: Urologija, nefrologija

    Opis: t U kliničkoj praksi korištene su nove dijagnostičke metode - zračenje bubrega, otkrivanje antitijela na citoplazmu neutrofila za dijagnostiku sistemskog vaskulitisa i brzo progresivni glomerulonefritis, mikroalbuminurija - za ranu dijagnozu dijabetičke nefropatije itd. i inhibicija progresije glomerularnih bolesti, pulsna terapija ciklofosfamidom u progresivnim oblicima nefritisa u Ciklosporin A je počeo da se koristi ne samo u transplantologiji, već iu terapijskoj nefrologiji. U Rusiji se nastavlja dalji razvoj peritonealne dijalize, što značajno proširuje mogućnosti supstitucione terapije kod hronične uremije. U tom smislu, postalo je neophodno sistematizirati nove podatke.

    Smjernica "Nefrologija" postavlja moderno razumijevanje morfologije i fiziologije bubrega, mehanizme razvoja i progresije nefropatije, te metode za proučavanje nefroloških pacijenata. Prikazani su vodeći klinički sindromi (nefrotski sindrom, renalna hipertenzija, akutna i hronična bubrežna insuficijencija) i glavne bolesti bubrega - glomerulonefritis, pijelonefritis, nefrolitijaza, amiloidoza, oštećenje bubrega u sistemskim, metaboličkim, infektivnim bolestima i tumorima. Razmatramo oštećenja bubrega u detinjstvu i senilnosti, kao i tokom trudnoće. Odraženi su moderni terapeutski pristupi liječenju vodeće nefropatije.

    Poglavlje 1. Funkcionalna morfologija bubrega. V.V. Serov

    Poglavlje 5 Metode istraživanja za nefrološke pacijente

    5.2. Procjena funkcionalnog stanja bubrega. I.M. Kutyrina

    5.3. Metode istraživanja vizuelizacije. A.V. Amosov, V.V. Borisov

    5.4. Biopsija bubrega. A.Yu. Nikolaev

    Poglavlje 7 Proteinurija i nefrotski sindrom. I.E. Tareeva, L.R. Polyantsev

    Poglavlje 9 Glomerulonefritis

    9.1. Česta pitanja. Klinika E.M. Tareev

    9.2. Komentari na rubrike koje je napisao E.M. Tareevym, N.A. Mukhin

    9.3. Morfologija glomerulonefritisa. V.V. Serov, V.A. Warsaw, A.A. Ivanov

    9.4. Mehanizmi progresije glomerulonefritisa. I.E. Tareeva, I.N. Bobkova, L.V. Kozlovskaya, I.M. Kutyrina, N.I. Neverov, E.M. Shilov

    9.6. Liječenje glomerulonefritisa. I.E. Tareeva, E.M. Shilov

    Poglavlje 10 Bubreg sa sistemskim bolestima

    10.1. Oštećenje bubrega u sistemskom eritematoznom lupusu. I.E. Tareeva, T.I. Krasnova

    10.2. Oštećenje bubrega sa nodularnim poliarteritisom. E.N. Semenkova

    10.4. Oštećenje bubrega sa mikroskopskim poliarteritisom. E.N. Semenkova

    10.5. Oštećenje bubrega u Shenlein-Henoch purpuri. A.Yu. Nikolaev, O. G. Krivosheee

    10.6. Oštećenje bubrega u sistemskoj sklerodermi. N.G. Guseva

    10.8. Trombotička mikroangiopatija - trombotična trombocitopenična purpura i hemolitikoemija. L.V. Kozlovskaya

    Poglavlje 12 Tubulo-intersticijska nefropatija. I.E. Tareeva

    Poglavlje 14 Lekovite lezije bubrega. I.E. Tareeva, A.Yu. Nikolaev, S. O. Androsova

    Poglavlje 15 Pyelonephritis. I.A. Borisov

    Poglavlje 19 Gouty bubreg. N.A. Mukhin, I.M. Balkar

    Poglavlje 20. T uberculosis bubrega. Yu.G. Alyaev, V.V. Borisov

    Poglavlje 22 Nephroptosis. A.V. Kukhtevich

    Poglavlje 24 Oštećenje bubrega kod alkoholizma. A.Yu. Nikolaev

    Poglavlje 25 Bubreg i trudnoća. V.A. Rogov, N.B. Gordovskaya

    Poglavlje 26 Značajke patologije bubrega kod djece. M. S. Ignatov

    Poglavlje 28 Tumori bubrega. Yu.G. Alyaev, A.A. Krapivin

    Poglavlje 32 Oštećenje bubrega paraproteinemijom. I.E. Tareeva, N.B. Gordovskaya

    Kvalitet: Skenirane stranice

    Ovaj praktični vodič "Nefrologija" razlikuje se od prvog izdanja nešto veće količine.

    Praktični vodič "Nefrologija" namijenjen je nefrologu, liječnicima opće prakse, pedijatrima, liječnicima opće prakse i specijalistima iz srodnih specijalnosti.

    Poglavlje 2 Mehanizmi mokrenja. Yu.V. Natochin

    Poglavlje 3 Metabolizam bubrega i vode i elektrolita. I.M. Kutyrina

    Poglavlje 4 Fosfor-kalcijum metabolizam i bubrezi. V.M. Ermolenko

    5.1. Test urina L.V. Kozlovskaya

    Poglavlje 6 Imunopatologija bolesti bubrega. E.M. Shilov

    Poglavlje 8 Bubrezi i arterijska hipertenzija. I.M. Kutyrina, A.A. Mikhailov

    9.5. Kliničke karakteristike pojedinih morfoloških oblika glomerulonefritisa. I.E. Tareeva

    9.7. Diuretici. I.M. Kutyrina

    10.3. Oštećenje bubrega u Wegenerovoj granulomatozi. E.N. Semenkova

    10.7. Oštećenje bubrega sa mešovitom krioglobulinemijom. Nb Gordovskaya, L.V. Kozlovskaya

    10.9. Goodpasture sindrom. N.A. Mukhin

    Poglavlje 11 Tubularna disfunkcija. I.E. Tareeva, mr. Ignatova

    Poglavlje 13 Nasledna i kongenitalna nefropatija. M.S. Ignatov

    Poglavlje 16 Xanthogranulomatous pyelonephritis. Yu.G. Alyaev, T.N. Hansen, N.A. Grigoriev

    Poglavlje 17 Refluksna nefropatija. A.V. Kukhtevich

    Poglavlje 18 Bolest bubrega. I.E. Tareeva, A.V. Kukhtevich

    Poglavlje 21. Bolest policističnih bubrega. I.M. Kutyrina

    Poglavlje 23 Dijabetička nefropatija. N.A. Mukhin, M.V. Shestakova

    Poglavlje 27 Senilni bubreg. I.A. Borisov, Yu.L. Perov

    Poglavlje 29 Benigna hiperplazija (adenom) prostate. V.A. Horns

    Poglavlje 30 Paraneoplastična nefropatija. N.A. Mukhin, N.N. Khasabov

    Poglavlje 31 Amiloidoza bubrega. N.A. Mukhin, V.V. Serov, L.V. Kozlovskaya

    Pogledajte video: Kontekst: Zloupotreba antibiotika (Oktobar 2019).

  • Loading...