Popularni Postovi

Izbor Urednika - 2019

Hirurgija hipospadije kod djeteta: vrste, komplikacije, rehabilitacija

Pored netačne lokacije otvora uretre u hipospadiji, često se uočava i zakrivljenost penisa.

U teškim oblicima ove bolesti ne postoje samo problemi sa mokrenjem - takva patologija može kasnije napraviti problematičnu (pa čak i nemoguću) koncepciju.

Ova bolest se tretira isključivo operacijom, a operacija se izvodi u ranom detinjstvu. To je opravdano ne samo minimiziranjem rizika psihološke traume za dijete, već i nekim drugim fiziološkim aspektima.

Liječenje hipospadije

Trenutno se u većini slučajeva hirurško liječenje hipospadije odvija u jednoj (maksimalno dvije) operacije, ali je kirurško liječenje same hipospadije poznato još od 1800. godine i tada medicina nije bila tako razvijena. Kao rezultat toga, operacije nisu bile tako uspješne i djelotvorne, a operacije bi mogle biti do 15-20 i izvršavane su nekoliko godina.

Danas, ovaj tretman uključuje četiri glavne faze i odvija se istog dana:

  • Ispravljanje penisa
  • Stvaranje uretre,
  • Postavljanje vanjskog otvora uretre na glavu penisa.

Ceo proces traje od jednog do pola do tri sata, ali u nekim trenucima (u zavisnosti od oblika hipospadije i stepena njegove težine) lekari mogu odlučiti da operaciju sprovedu u fazama.

Operacija hipospadije kod dečaka

Većina stručnjaka je sada skloniji da operišu hipospadiju kod dječaka što je ranije moguće, optimalno u dobi od 8 do 16 mjeseci. To je zbog činjenice da su moderna djeca vrlo rano svjesna svoje inferiornosti u vezi s ovom bolešću i mogu dobiti psihološku traumu.

Operacija matičnog oblika hipospadije

Kod matičnih hipospadija preporučuje se operacija do tri godine, što omogućava pacijentu da pruži psihološku udobnost i postigne maksimalne rezultate.

Kod ove vrste hipospadije, uočava se abnormalna lokacija uretre, a njen vanjski otvor se pomiče u stablo penisa. Po pravilu, kod matičnih hipospadija postoji i zakrivljenost penisa, a zavisno od toga koliko je rupa iz normalnog položaja, zakrivljenost može biti veća ili manja.

Može doći do strikture uretre (sužavanje uretre).

Sve ovi problemi se lako rešavaju operacijomprethodila je detaljna dijagnoza.

U toku takvih studija otkriva se mogućnost operacije, utvrđuju pridružene bolesti - ove mjere pomažu povećanju sigurnosti same operacije i minimiziranju komplikacija. Operacija se izvodi u jednoj fazi pod opštom anestezijom..

Operacija koronarne forme hipospadije

Kao i kapitalizirana hipospadija, koronoidna forma se smatra jednostavna sa stanovišta operacije, međutim, u ovom slučaju, operacija je opravdana ne samo sa stanovišta poteškoća sa mokrenjem, već i potrebe da se popravi izgled penisa.

U koronarnoj hipospadiji koriste se distanciona terapija i ureaplastija., i ako se nakon drugog načina operacije često javljaju komplikacije u obliku fistula, onda distenzione metode imaju nekoliko prednosti:

  • Metode ometanja nisu tako teške sa tehničke tačke gledišta,
  • Ova vrsta intervencije uzrokuje manje komplikacija (ne više od 10% pacijenata).

Operacija hypospadias capitate

Ovo je najblaži oblik hipospadije, Operacija nije potrebna u većini slučajeva kapilarne hipospadije. Izuzetak je sužavanje otvora uretre, kao i jaka zakrivljenost penisa.

Da li znate šta je teratozoospermija i koji su načini da se ona tretira?

Kako se ovdje tretira balanopostitis kod muškaraca - saznajte o tome odmah.

I klikom na ovaj link: https://man-up.ru/bolezni/andrologiya/astenozoospermiya/ast-i-beremennost.html možete saznati koji su uzroci asthenozoospermije.

Posle operacije

Unatoč činjenici da u većini slučajeva operacije hipospadije završavaju uspješno, uvek postoji rizik od određenih komplikacija. Posebno moguće narušavanje dotoka krvi u veštačku uretru, au tim slučajevima može se obaviti do dvadeset hirurških zahvata.

Glavne komplikacije uključuju:

  • Krvarenje dugo vremena nakon operacije
  • Upala postoperativnih rana,
  • Bolni sindrom
  • Fistula

Posljednji problem je najčešći. Razvoj fistule je kanal koji povezuje uretru i kožu, a ožiljci se mogu formirati iu spoljašnjem otvoru uretre.

Po pravilu većina komplikacija nastaje ubrzo nakon operacijemeđutim, ima slučajeva kada su se postoperativne posljedice osjećale godinama nakon operacije.

Uprkos činjenici da su u većini slučajeva rezultati nakon operacije za liječenje hipospadije u djece povoljni, nakon operacije, preporuča se periodično pokazivanje djeteta specijalistima. Često, čak i nakon operacije, mogu se otkriti latentni deformiteti koji se moraju odmah ispraviti, posebno često takvi deformiteti se mogu manifestovati kod djece u pubertetu.

Zašto se pojavljuje hipospadija?

Prema različitim izvorima, ova anomalija je fiksirana od 0,5 do 5% kod novorođenčadi i ima tendenciju povećanja. Stručnjaci povezuju ovaj fenomen sa povećanjem broja trudnoća uz pomoć asistiranih reproduktivnih tehnologija, hormonskih preparata za očuvanje trudnoće, toksikoloških efekata, štetnih efekata vanjskih uvjeta, nasljednosti itd.

Postoje dokazi da se in vitro oplodnja, učestalost pojave hipospadije povećava za 5 puta (studija Silver RI i koautori 1999. godine).

Koje su posljedice hipospadije?

Prvo, teško je mokriti, što se nalazi donji otvor uretre, veća je potreba za mokrenjem na "ženskom tipu" dok sedite.

Često se strujanje urina uvija ili prska.

Uvijeni penis sa abnormalno otvarajućom uretrom dovodi do nemogućnosti punog seksualnog života.

Kompleks inferiornosti, depresija, apatija - to su saputnici čoveka koji nije bio blagovremeno, u detinjstvu, operisan.

Dijagnostika

Sama dijagnoza nije teška, postavlja se dijagnoza u toku vanjskog pregleda. Svi novorođeni dječaci moraju biti pregledani zbog hipospadije.

Dijete s ovom malformacijom upućeno je na konzultacije s genetičkom i endokrinologijom.

Dijagnostička pretraga je usmjerena na uspostavljanje drugih patologija organa urogenitalnog trakta, jer se u nekim slučajevima hipospadija može kombinirati s drugim razvojnim defektima.

Postoje teški oblici hipospadije sa pseudohermafroditizmom.

Za referencu:Pseudo-hermafroditizam je stanje u kojem su unutrašnji genitalije ženskog i spoljašnjeg genitalija muški ili obrnuto.

Od popratnih patoloških stanja hipospadije, otkriveno je sljedeće:

  • displazija prepucija
  • vezikoureteralni refluks,
  • nenormalna lokacija testisa (kriptorhizam),
  • hidronefrotska transformacija, itd.

Mnogi roditelji su zainteresovani: “Da li je moguće odrediti hipospadiju tokom rutinskog ultrazvučnog pregleda tokom trudnoće?”. Stručnjaci vjeruju da ne. Veličina genitalnih organa je toliko mala da nije uvijek moguće pravilno odrediti spol djeteta, da ne spominjemo dublje detalje. Štaviše, čak i da je bilo moguće dijagnosticirati ovu patologiju u maternici, kirurško liječenje bi se i dalje obavljalo nakon rođenja u propisanom vremenu.

Kada je bolje obaviti operaciju za hipospadiju?

Trenutno, optimalni period je starost djeteta od 8 mjeseci do 3 godine.. Postoje stručnjaci koji smatraju da je operacija bolja za ranije: od 6 do 9 mjeseci. To je zbog nedostatka traume za psihu djeteta tokom rane hirurške intervencije, stvarajući mogućnosti za pun razvoj kavernoznih tijela i normalan rast penisa.

Za korekciju blagog oblika dovoljna je jedna operacija, u složenim oblicima hipospadije može se izvesti nekoliko hirurških zahvata.

Prva faza uključuje zatvaranje defekta kože i formiranje nedostajućeg režnja uretre sa kože kožice ili skrotuma.

Ponovna operacija se izvodi u dobi od 4 do 6 godina, a intervencija je usmjerena na dovršenje formiranja nove uretre s odgovarajućim promjerom za normalan prolaz urina.

U slučaju kombinovane patologije, vrši se korekcija anomalija gornjeg i donjeg urinarnog trakta, što omogućava očuvanje funkcionalnih sposobnosti bubrega, a tek tada se nastavlja korekcija razvojnog defekta uretre.

Koje su indikacije za operaciju

Postoje indikacije koje se izražavaju u funkcionalnim poremećajima i indikacijama povezane s kozmetičkim defektom. Funkcionalno uključuje:

  • stražnja hipospadija,
  • zakrivljenost penisa
  • prskanje urin spreja, njegovo odstupanje,
  • sužavanje vanjskog otvora uretre.

Kozmetičke indikacije za operaciju su:

  • anomalija otvora uretre,
  • rotacija penisa,
  • malformacije kožice
  • cijepanje skrotuma.

Hirurška intervencija u hipospadiji kod deteta podrazumeva sledeće: obnavljanje normalnog oblika penisa, formiranje “nove” uretre, uklanjanje spoljašnjeg otvora glave penisa.

Operacije hipospadije

U savremenoj urologiji postoji više od 200 modifikacija hirurškog liječenja koje se koriste u hipospadiji uretre.

Ranije je plastična kirurgija obavljana češće uz pomoć kožnog režnja, a trenutno urolozi uglavnom koriste operaciju incizije i tubularizaciju uretralne ploče (TIP). Ova metoda je primjenjiva za ispravljanje distalne i proksimalne hipospadije. U poređenju sa prethodno korišćenim operacijama, prednosti TIP-a su sljedeće:

  • manje traume okolnih tkiva,
  • brza rehabilitacija
  • manje komplikacija
  • tehnička dostupnost
  • kraće trajanje sna anestetika.

Zašto je važno rano obaviti operaciju hiperspadije uretre?

Pre oko 40 godina, hipospadija je korigovana za dečake starije od 3 godine. Smatralo se da je tehnički lakše izvršiti hiruršku korekciju na većem penisu.

Ali kasnije su skrenuli pažnju na činjenicu da su dječaci koji su radili u svjesnom dobu razvili značajne fiziološke i psihološke poremećaje.

Ponekad se, pre operacije, koristi adjuvantna hormonska terapija, za koju koriste hormonske lekove. Ali to se radi po strogim indikacijama, nakon konsultacija sa endokrinologom. Целью является увеличение размеров пениса на фоне применения тестостерона и хорионического гонадотропина человека.

По существующим ныне стандартам мальчик с гипоспадией должен быть прооперирован не позднее 1,5 лет.

Преимущества раннего оперативного вмешательства при гипоспадии:

  • чем меньше возраст, тем лучше восстановительная способность тканей,
  • lakša briga o penisu nakon operacije: bebi je lakše da stavi pelenu da ne skrene pažnju na urinarni kateter instaliran nakon operacije,
  • u ovoj starosti, dečaci nemaju spontane erekcije koje povećavaju verovatnoću postoperativne divergencije šava,
  • psiha djeteta ne pati, jer se u ovom dobu dijete malo sjeća.

Trajanje operacije zavisi od tipa hipospadije i anomalija koje treba ispraviti.

U prosjeku traje 2 do 3 sata, ali operacija hipospadije može potrajati duže.

Imajte na umu da se sve intervencije izvode pod opštom anestezijom, što olakšava hiruršku korekciju defekta kod malog deteta.

Rehabilitacija nakon operacije hipospadije

Posle otpusta iz bolnice, hirurg posmatra dete najmanje 24 meseca, jer su u tom periodu često komplikacije fiksne.

Nakon operacije, zavoj se uklanja 5 - 7 dana.

Za sprečavanje pristupanja sekundarne infekcije propisuje se antibiotska terapija penicilinskim preparatima. Za lokalnu terapiju koristite mast sa antiinflamatornim dejstvom, koja se nanosi 4 do 5 puta dnevno.

Pamperi se moraju često mijenjati svakih 1,5 - 2 sata. Potrebno je "zračiti" postoperativni ožiljak, ali istovremeno osigurati da dijete ne izvlači uretralni kateter, koji je u bešici najmanje 2 tjedna.

Šta mogu biti komplikacije i problemi nakon operacije hipospadije?

Bolni sindrom se zaustavlja propisivanjem lijekova iz grupe NSAIL u obliku sirupa, koji imaju protuupalno i analgetsko djelovanje.

Poreklo boli je razumljivo: prvo, operacija je izvršena, drugo, urinarni kateter utiče na vrat mokraćne bešike, koji ima mnogo nervnih završetaka, što uzrokuje grčeve. Nanošenje tople pelene na donji abdomen donekle ublažava stanje.

Izlučivanje krvi u prvim danima nakon operacije ne smije se poremetiti, pod uvjetom da nema izraženog krvarenja. Dozvoljeno je nekoliko kapi krvavog ispusta na pelenu.

Najnepovoljnija komplikacija je infekcija postoperativne rane, koja može smanjiti do nule sve napore hirurga. Zato Važno je da ne napuštate antibiotik, ne da sami smanjite dozu i da ne propustite prijem.

Formiranje fistulnog prolaza razvija se na pozadini divergencije šavova i urina koji se ulivaju u obližnja tkiva. Ako nema popratne strikture uretre, verovatno je da će mala fistula proći sama od sebe.

Struktura novoformirane mokraćne cijevi zahtijeva bougienage, a ako ne uspije, pribjegava laserskoj eksciziji defekta.

Da li je neophodno imati operaciju za dete u "blagom" obliku hipospadije?

"Laki" oblici uključuju capitate, circumobarbate i koronarne hipospadije.. Operacija se mora obaviti, jer svi isti psihološki aspekti u odraslom dobu mogu dovesti do štetnih posljedica. Prema statistikama, ovi dječaci još uvijek djeluju, ali tek u kasnijem dobu.

Matična, skrotalna, perinealna hipospadija postaje značajna psihološka trauma za roditelje. Potrebno je shvatiti da samo hirurška intervencija može ispraviti patologiju, što bi trebao biti glavni zadatak.

Okrivljujući jedni druge za loše nasleđe, nadu u „čudo“ i samo-razrešenje situacije su bar nekonstruktivni.

U najtežem obliku hipospadije, penis je toliko mali da nalikuje na klitoris, skrotum je sličan usnama zbog cijepanja, a uretra je poput vagine. Testisi u skrotumu možda nedostaju zbog kriptorhizma.

U tom slučaju, izvršite test krvi na kariotipu da biste odredili pol deteta, jer devojka može biti, u stvari, dečak. Ali čak i takvi teški slučajevi su pogodni za hiruršku korekciju.

Šta se može uraditi da se spreči hipospadija

Prema mišljenju stručnjaka, anomalije uretre se postavljaju u ranoj trudnoći, a što je ranije, to će patologija biti teža.

Stoga, trudnoću treba planirati tako da se isključi, na primjer, štetno djelovanje alkohola, nikotina, lijekova itd. Na embriogenezu. Profilaktička primena folne kiseline i vitamina E smanjuje verovatnoću fetalnih razvojnih abnormalnosti.

Ne treba planirati trudnoću odmah nakon uzimanja oralnih kontraceptiva. Bolje je čekati godinu kada se hormonska pozadina majke obnavlja.

Mishina Victoria, urolog, lekar

3,638 Ukupno pregleda, 6 pogleda danas

Embriogeneza

Primarne gonade se formiraju između 4. i 5. sedmice fetalnog razvoja. Prisustvo Y hromozoma osigurava formiranje testisa. Pretpostavlja se da Y-kromosom kodira sintezu proteina Y-antigena, što doprinosi transformaciji primarne gonade u tkivo testisa. Embriogenske fenotipske razlike razvijaju se u dva smjera: diferenciraju se unutrašnji kanali i vanjski genitalije. U najranijim fazama razvoja, embrion sadrži i ženske (paramesonphralic) i muške (mezonefralne) kanale.

Unutrašnji genitalni organi formiraju se od vukova i mulijevih kanala, koji se nalaze u ranim fazama embrionalnog razvoja kod oba pola. Kod muških fetusa, kanali Wolf-a dovode do epididimisa, vas deferensa i sjemenih kesica, dok Mullerian kanali nestaju. Kod ženskih embrija Mullerian kanali razvijaju jajovode, matericu i gornji dio vagine, a Wolf-ovi kanali nazaduju. Spoljašnji genitalije i uretra plodova oba pola se razvijaju iz uobičajene tablete - urogenitalnog sinusa i genitalnog tuberkule, genitalnih nabora i uzvišenja.

Fetalni testisi su sposobni da sintetizuju proteinsku supstancu - anti-Muller faktor koji smanjuje paramesonephral kanale kod muškog fetusa. Pored toga, počevši od 10. nedelje intrauterinog razvoja, fetalni testis, prvo pod uticajem humanog horionskog gonadotropina (CG), a zatim i njegov sopstveni luteinizirajući hormon (LH) sintetiše veliku količinu testosterona, što utiče na indiferentne spoljašnje genitalije, uzrokujući njihovu maskulinizaciju. Genitalni tuberkuloz, koji se povećava, pretvara se u penis, urogenitalni sinus se pretvara u prostatični i prostatički dio uretre, genitalni nabori se stapaju, formirajući mušku uretru. Meatus nastaje unosom epitelnog tkiva u glavu i spaja se s distalnim krajem formirane uretre u području škaidne jame. Tako se do kraja prvog tromjesečja odvija konačno formiranje genitalija.

Treba napomenuti da za formiranje unutrašnjih muških genitalija (genitalnih kanala), testosteron deluje direktno, dok razvoj spoljašnjih genitalija zahteva uticaj aktivnog metabolita T-DHT (dihidrotestosteron), koji se formira direktno u ćeliji pod uticajem specifičnog enzima, 5alfa-reduktaze.

Trenutno postoje mnoge klasifikacije hipospadija, ali samo Barcat klasifikacija nam omogućava da objektivno procjenimo stupanj hipospadije, jer se procjena oblika defekta provodi tek nakon kirurškog odvijanja penisa.

Klasifikacija Barcat hypospadias:

I. Prednja hipospadija:

Ii. Prosečna hipospadija:

Iii. Reap hypospadias:

Uprkos očiglednoj prednosti, Barcat klasifikacija ima jedan veliki nedostatak. Ne uključuje poseban oblik patologije, kao što je „hipospadija bez hipospadije“ (ponekad se naziva „akordna hipospadija“). Međutim, na osnovu patogeneze bolesti, „hipospadija bez hipospadije“ je prikladniji termin za ovu vrstu patologije, jer u nekim slučajevima samo displastična koža ventralne površine bez izraženog vlaknastog akorda je uzrok ventralnog odstupanja debla penisa, a ponekad i fibrozni akord u kombinaciji sa dubokim displazijama. procesi u zidu uretre.

S tim u vezi, logično je proširiti Barcatovu klasifikaciju dodavanjem zasebne nozološke jedinice - "hipospadijum bez hipospadije".

S druge strane, razlikuju se četiri tipa "hipospadije bez hipospadije": 1) u prvom tipu, ventralna devijacija osovine penisa uzrokovana je isključivo displasiranom kožom trbušne površine penisa, 2) uzrok zakrivljenosti debla drugog tipa je fibrozni akord smješten između kože ventralne površine i uretra, 3) dovodi do trećeg tipa zakrivljenosti fibroznog akorda, koji se nalazi između uretre i kavernoznih tijela penisa, 4) u četvrtom tipu izražene vlaknaste kombinacije akorda. tsya oštar razrjeđivanje zapravo uretre zid (displazija uretre) (B. Belman 1985. Fayzulin AK 2003.). Razumevanje patogeneze ovog oblika razvojne patologije penisa, određuje ispravnu taktiku hirurga i doprinosi uspešnoj korekciji defekta.

Lečenje hipospadije se obavlja isključivo hirurškim putem. Prije operacije, potrebno je provesti sveobuhvatni pregled pacijenta, čime se omogućava razlikovanje hipospadije s drugim povredama formiranja poda. U tu svrhu, pored opšteg pregleda pacijenta, vrši se kariotipizacija (posebno u slučajevima kada se hipospadija kombinuje sa kriptorhizmom), ultrazvuk zdjeličnih organa i urinarnog trakta. U slučaju kombinacije hipospadije s defektima bubrežnog i urinarnog trakta, pacijentu je potreban temeljit klinički pregled pomoću urodinamičkih testova, rendgenskih, radioizotopnih i endoskopskih dijagnostičkih metoda.

Cilj hirurškog liječenja bolesnika s hipospadijom je: 1) potpuno razvijanje zakrivljenih kavernoznih tijela, pružanje dovoljne erekcije za seksualni odnos, 2) stvaranje artefaktualne uretre dovoljnog promjera i duljine bez fistula i striktura iz tkiva bez kose folikula, 3) uretroplastika sopstveno tkivo pacijenta sa adekvatnim snabdevanjem krvlju, osiguravajući rast stvorene uretre sa fiziološkim rastom kavernoznih tela, 4) pomeranjem spoljašnjeg otvora uretre na vrh glava penisa sa longitudinalnom lokacijom Meatusa, 5) stvaranje slobodnog mokrenja bez devijacije i mlaza mlaza, 6) maksimalna eliminacija kozmetičkih defekata penisa sa ciljem psiho-emocionalne adaptacije pacijenta u društvu, posebno pri ulasku u seksualne odnose.

Preoperativni pregled

Ponekad se u praksi pedijatrijskog urologa javljaju situacije kada je, zbog dijagnostičkih grešaka, dete sa kariotipom 46XX, ali viril genitalija registrovano u muškom polju, i dete sa kariotipom 46XY, ali feminiziranim genitalijama u ženskom polju. Najčešći uzrok problema u ovoj grupi pacijenata je pogrešan kariotip ili odsustvo studije uopšte. Promjena pasoškog seksa kod djece u bilo kojoj dobi povezana je s teškom psiho-emocionalnom traumom roditelja i djeteta, posebno ako je pacijent već imao psihoseksualnu orijentaciju. Postoje slučajevi da su djevojčicama s kongenitalnom adrenalnom hiperplazijom i hipertrofijom klitorisa dijagnosticiran neki oblik hipospadije sa svim posljedicama koje su uslijedile, a naprotiv, dječak sa sindromom testikularne feminizacije doveden je u žensko polje prije puberteta. Često je u pubertetu nedostatak pravovremene menstruacije privlačio pažnju stručnjaka, ali do tog vremena dijete je već formiralo seksualni identitet ili na drugi način socijalni seks. Stoga, svako dijete s anomalijama vanjskih genitalnih organa treba pregledati u specijalizovanoj ustanovi. Osim toga, čak i kod djece s nepromijenjenim genitalijama potrebno je odmah nakon rođenja provesti ultrazvučni pregled karličnih organa. Trenutno je poznato više od 100 genetskih sindroma povezanih s hipospadijom. Već je, na osnovu te činjenice, preporučljivo konsultovati genetičara, koji u nekim slučajevima može pomoći da se razjasni dijagnoza i fokusira urologe na obilježja manifestacije sindroma u toku liječenja.

Endokrinološki aspekt je najvažniji u rješavanju ovog problema, budući da su osnovni uzroci hipospadije patologija endokrinog sistema, što, pak, objašnjava kombinaciju hipospadije s mikropenijom, skrotalnom hipoplazijom, različitim oblicima kriptorhidizma i oštećenim vaginalnim procesom peritoneuma (ingvinalne kile) i razni oblici krtog testisa i spermatnog vrpca).

U nekim slučajevima, kod dece sa hipospadijom se otkrivaju urođene malformacije urinarnog trakta, pa se kod pacijenata sa bilo kojim oblikom hipospadije mora obaviti ultrazvučni pregled urinarnog trakta. Većina urologa je nađena sa vezikoureteralnim refluksom, kao i sa hidronefrozom, ureterohidronefrozom i drugim abnormalnostima u razvoju urinarnog trakta. Kada se u početku provodi kombinacija hipospadije i hidronefroze ili ureterohidronefroze, plastika zahvaćenog segmenta uretera i tek nakon 6 mjeseci preporučljivo je ispraviti hipospadiju. U slučaju kada pacijent ima PMR, potrebno je razjasniti uzrok refluksa i eliminisati ga. Pokazalo se da ova grupa pacijenata provodi duboku kliničku studiju, uključujući cijeli spektar urodinamskih testova, rendgenskih, radioizotopnih i endoskopskih dijagnostičkih metoda, koje omogućuju određivanje taktike daljnjeg liječenja pacijenta.

Optimalna starost za hirurško liječenje

Od uvođenja najnovijih dostignuća nauke u modernoj medicini, otvorile su se brojne mogućnosti za reviziju niza koncepata u plastičnoj hirurgiji penisa. Prisustvo mikrokirurških instrumenata, optičko povećanje i upotreba inertnih šavova omogućili su da se hirurška trauma svede na najmanju moguću meru i da se uspešno obavljaju operacije kod dece od 6 meseci i više. Većina savremenih urologa širom sveta preferira istovremenu korekciju hipospadije u ranoj dobi. Pokušaji nekih urologa da izvrše operaciju u jednom koraku kod novorođenih dječaka ili u dobi od 2-4 mjeseca nisu se opravdali (Belman, Kass 1985). Najčešće se korekcija hipospadije vrši u dobi od 6-18 mjeseci, jer je u ovoj dobi omjer veličina kavernoznih tijela i zaliha plastičnog materijala (stvarna koža penisa) optimalan za provedbu operativne dobrobiti (Snyder 2000).

Pored toga, u ovoj starosti, izvođenje korektivnih operacija ima minimalan uticaj na psihu deteta. Po pravilu, dete brzo zaboravlja negativne aspekte postoperativnog tretmana, što ne utiče dalje na njegov lični razvoj. Pacijenti koji su podvrgnuti višestrukim hirurškim intervencijama za hipospadiju često čine kompleks inferiornosti.

Sve vrste razvijenih tehnologija mogu se podijeliti u 3 grupe:

metode korekcije hipospadije korišćenjem vlastitog tkiva penisa,

hirurško liječenje hipospadija pomoću tkiva pacijenta smještenog izvan penisa,

korekcija oštećenja pomoću postignuća u tkivnom inženjerstvu.

Izbor metode često zavisi od tehničke opremljenosti klinike, iskustva hirurga, starosti pacijenta, efikasnosti preoperativne pripreme i anatomskih karakteristika genitalija.

Algoritam izbora metode hirurškog liječenja

Izbor hirurškog tretmana direktno zavisi od broja metoda koje operativni kirurg tečno govori, jer sa istim oblikom defekta sa istim uspehom, možete koristiti i niz prethodno predloženih tehnika. U nekim slučajevima, da bi se riješio problem, dovoljno je izvršiti metotomiju, a ponekad je neophodno izvršiti kompleksnu mikrokirurgiju, stoga su odlučujući faktor za odabir metode:

lokacija hipospadnog mesusa,

veličina vreće za prepuciju

omjer veličine kavernoznih tijela i kože penisa,

displazija kože ventralne površine penisa,

stepen zakrivljenosti kavernoznih tela,

veličina penisa,

dubina brazde na ventralnoj površini glavića penisa,

stepen rotacije penisa,

veličina penisa

prisustvo prepucijuma sinehija i njihova ozbiljnost,

vrhovi penisa, itd.

Trenutno je poznato više od 200 metoda hirurške korekcije hipospadije. Međutim, u ovom poglavlju pokušali smo prikazati operacije koje imaju fundamentalno novi smjer u plastičnoj genitalnoj kirurgiji.

Prvi pokušaj hirurške korekcije hipospadije 1837. godine uradio je Dieffenbach. Uprkos interesantnoj ideji same operacije, nažalost, nije imala uspjeha.

Первая успешная попытка уретропластики выполнена Bouisson в 1861 г. с использованием ротированной кожи мошонки.

В 1874 г. Anger для создания артифициальной уретры использовал асимметричный смещённый лоскут вентральной поверхности ствола полового члена.

В том же году Duplay использовал для пластики уретры тубуляризированный вентральный кожный лоскут по принципу Thiersh, предложенный для коррекции стволовой эписпадии в 60-е годы того столетия. Операция выполнялась в 1 и в 2 этапа. U distalnom obliku hipospadije, operacija je izvedena u fazi 1, u slučajevima sa proksimalnim oblicima plastike, uretra je izvedena nekoliko mjeseci kasnije nakon preliminarnog ispravljanja osovine penisa. Ova operacija je rasprostranjena širom sveta, a sada mnogi hirurzi koji ne poznaju tehniku ​​jednofazne korekcije hipospadije koriste ovu tehnologiju.

Godine 1897. Nove-Josserand je opisao metod za stvaranje artefaktne uretre pomoću autolognog slobodnog kožnog režnja sakupljenog iz ne-dlakavog dijela površine tijela (unutarnja površina podlaktice, trbuha).

Godine 1911. Ombredan je pokušao da izvrši korekciju u jednom koraku distalnog oblika hipospadije, u kojoj je artefaktna uretra nastala na principu "flip-flap" koristeći kožu ventralne površine penisa. Rezultirajući defekt rane je zatvoren pomaknutim split-preputalnim preklopom prema principu koji je razvio Thiersch.

Godine 1932. Mathieu je, koristeći princip Bouissona, izvršio uspješnu korekciju distalnog oblika hipospadije.

Godine 1941. Humby je predložio upotrebu sluznice obraza kako bi se stvorila nova uretra.

Godine 1946. Cecil je, koristeći princip Duplaya i Rosenbergera 1891. godine, izveo trostupanjsku plastiku uretre u obliku matične-skrotalne matične skrotalne anastomoze tijekom proizvodnje druge faze operativnog priručnika.

Memmelaar je 1947. godine opisao metod za stvaranje artefaktne uretre pomoću slobodnog režnja sluznice mokraćne bešike.

1949 Browne je opisao metodu distalne uretroplastike bez zatvaranja unutarnjeg mjesta artefaktualne uretre, oslanjajući se na nezavisnu epitelizaciju ne-tubularizirane površine umjetne uretre.

Osnivač niza operacija u cilju stvaranja artefaktne uretre pomoću vaskularnog snopa bio je Broadbent, koji je 1961. godine opisao nekoliko varijanti takvih operacija.

Mustarde je 1965. godine razvio i opisao neobičnu metodu uretroplastike pomoću tubulariziranog rotacijskog ventralnog kožnog preklopa s tuneliranjem glavića penisa.

1969 - 1971 N. Hodgson i Asopa razvili su ideju Broadbenta i stvorili niz originalnih tehnologija koje omogućavaju korekciju teških oblika hipospadije u jednom koraku.

Godine 1973. Durham Smith je razvio i implementirao princip raseljenog deepiteliziranog režnja, koji je kasnije postao raširen širom svijeta s korekcijom hipospadije i ekscizijom uretralnih fistula.

Godine 1974. Gittes i MacLaughlin su prvi primijenili i opisali test "umjetne erekcije", u kojem je nakon nanošenja okretišta na bazu penisa intrakaverno ubrizgan fiziološki rastvor. Ovaj test nam je omogućio da objektivno procenimo stepen zakrivljenosti vratila penisa.

Godine 1980. J. Duckett je opisao varijantu jednofazne korekcije hipospadije koristeći kožu unutrašnjeg letka prepucija na vaskularnoj pedici.

Godine 1983. Koyanagi je opisao originalnu metodu jednofazne korekcije proksimalnog oblika hipospadije dvostrukim vertikalnim uretralnim šavom.

Godine 1987. Snyder je razvio metodu uretroplastike koristeći unutrašnji komad prepucija na vaskularnoj pedici na principu dva preklopa ili "onlay" uretroplastike.

Godine 1987, Elder je opisao varijantu zaštite uretralnog konca pomoću deepiteliziranog vaskulariziranog preklopa.

Godine 1989, Rich je primijenio princip longitudinalne disekcije ventralnog režnja u distalnoj hipospadiji u kombinaciji s Mathieu tehnologijom, izvodeći uretroplastiku s manje napetosti tkiva, čime se smanjuje vjerojatnost postoperativnih komplikacija.

Godine 1994, Snodgrass je razvio ideju koristeći istu tehniku ​​disekcije ventralne površine u kombinaciji sa Duplay metodom.

Tehnika rada

Da bi se obezbedila tehnička podrška za hiruršku korekciju hipospadije, urolog mora imati duboko znanje o anatomiji penisa. Ovo znanje vam omogućava da optimalno poravnajte kavernozno telo, izrežete kožni preklop, koji ima za cilj da stvori artifaktualnu uretru, a da istovremeno sačuva vaskularni snop i zatvori površinu rane bez oštećenja važnih anatomskih struktura. Potcenjivanje ovog problema može dovesti do ozbiljnih komplikacija, uključujući invalidnost. Na mnogo načina, uspješno liječenje hipospadije ovisi o tehničkoj opremljenosti. Po pravilu, za hiruršku korekciju hipospadije, urolozi koriste binokularnu lupu sa 2,5-3,5-puta uvećanjem ili mikroskopom, kao i mikrokirurške instrumente. Najčešće se koriste abdominalni skalpel br. 15, anatomske i hirurške pincete sa minimalnom površinom za sakupljanje tkiva, atraumatskim držačem igle, pincetom za ptice, jednozubim i dvostrukim zubima malih dimenzija, kao i apsorpcioni atraumatski materijal za šivanje 6/0 - 8/0. Tokom operacije treba izbegavati tkivo lomljenja koje se koristi za stvaranje artefaktne uretre. U tu svrhu logičnije je koristiti male kuke ili mikrokirurške retraktore.

Za dugotrajno fiksiranje tkiva u određenom položaju preporučljivo je koristiti držače konca koji ne uzrokuju oštećenje kožnog preklopa.

Prilikom korekcije bilo kojeg oblika hipospadije, poželjno je izvršiti punu mobilizaciju kavernoznih tijela u prostoru između površinske fascije penisa i fascije Buck. Ova manipulacija vam omogućava da izvršite potpunu reviziju kavernoznih tela i pažljivo izvadite vlaknasti akord, koji se čak i sa distalnim oblicima hipospadije može locirati od glave do penoskrotalnog ugla, ograničavajući dalji rast penisa. Mobilizirana koža penisa omogućuje vam slobodnije obavljanje faze zatvaranja kavernoznih tijela, eliminirajući mogućnost napetosti tkiva. Jedan od osnovnih principa plastične hirurgije genitalija, koji doprinosi postizanju uspešnog rezultata, ostaje princip labavo položenih zaliska bez napetosti tkiva.

Ponekad se nakon mobilizacije kože penisa u preklopu vide znakovi oštećenja mikrocirkulacije. U tim slučajevima, stadij uretralne plastike treba odložiti sljedeći put, ili, nakon što se izvede plastika uretre, pomaknuti područje ishemijskog tkiva od vaskularne pedice koja hrani uretru, kako bi se izbjegla kontaktna tromboza krvnih žila.

Na kraju plastične faze uretre poželjno je pomeriti liniju narednih šavova kako bi se spriječilo formiranje uretralnih fistula u postoperativnom periodu. Ova tehnika, prije više od 100 godina, koristila je Thiersch za korekciju epispadija.

Većina urologa se slaže da je tokom implementacije operativnog priručnika potrebno minimizirati upotrebu elektrokoagulatora ili primijeniti minimalne načine koagulacije. Neki hirurzi koriste rastvor epinefrina (1: 100.000) da bi smanjili krvarenje u tkivu. Sa naše tačke gledišta, spazam perifernih sudova u nekim slučajevima sprečava objektivnu procenu stanja transplantata kože i može dovesti do pogrešne taktike tokom operacije. Mnogo učinkovitija je upotreba oklopa koji se nalazi na dnu kavernoznih tijela kako bi se postigao isti učinak. Međutim, treba napomenuti da je neophodno izvaditi žicu iz kavernoznih tela svakih 10-15 minuta neko vrijeme. Tokom operacije preporučuje se navodnjavanje rane antiseptičkim rastvorima. Povremeno, profilaktički urolozi koriste jednu dnevnu dozu antibiotika širokog spektra u doznoj dobi.

Na kraju operativnog priručnika na penis se nanosi aseptični zavoj. Većina hirurga koristi glicerinski preliv u kombinaciji sa poroznim elastičnim zavojem. Važna stvar je nametanje labavog gaznog zavoja, natopljenog sterilnim glicerinom u jednom sloju spiralom od glave do baze penisa. Zatim se preko gaznog zavoja nanosi tanak porozni elastični zavoj (na primer, 3M Coban zavoj). Iz zavoja se reže traka širine 20-25 mm. Zatim, po istom principu, jedan sloj zavoja se nanosi spiralom od glave do baze penisa. Ne bi trebalo biti napetosti zavoja u procesu nanošenja zavoja. Zavoj samo treba da prati konture debla penisa. Ova tehnika vam omogućava da održite adekvatan dotok krvi u postoperativnom periodu, dok ograničavate povećanje otekline penisa. Do 5-7 dana postoperativnog perioda, edem penisa se postepeno smanjuje, a obloga se smanjuje zbog elastičnih svojstava. Prvi preljev se mijenja, u pravilu, 7. dan ako nije natopljen krvlju i zadržava elastičnost. Stanje zavoja procenjuje se vizuelno i palpacijom. Zavoj, natopljen krvlju ili limfom, brzo se suši i ne obavlja svoju funkciju. U tom slučaju treba je zamijeniti, prethodno navlažiti antiseptičnom otopinom i odleći 5-7 minuta.

Postoperativno povlačenje urina

Važan aspekt u plastičnoj hirurgiji genitalija ostaje izvođenje urina u postoperativnom periodu. Tokom duge istorije genitalne hirurgije, ovo pitanje je prošlo kroz mnoge promene od najsloženijih drenažnih sistema do banalnog transuretralnog olova. Do danas, većina urologa smatra da je potrebno isušiti bešiku u periodu od 7 do 12 dana.

Sedamdesetih godina prošlog veka, poznati urolog V.I. Rusakov razvio je i primenio metodu ispuštanja urina.

Zauzvrat, mnogi urolozi koriste cistostomsku drenažu u postoperativnom periodu, ponekad u kombinaciji sa transuretralnom derivacijom. Neki autori razmatraju bušenje uretrostomije, što omogućava da se adekvatno prođe urin, kao najbolji način za rješavanje ovog problema.

Ogromna većina urologa smatra da je efektivno uriniranje urina obavezna stavka u opštem kompleksu mera koje imaju za cilj sprečavanje mogućih komplikacija, omogućavajući da zavoj ostane na penisu bez kontakta sa urinom duže vreme.

Dugogodišnje iskustvo hirurške korekcije hipospadije objektivno dokazuje racionalnost korišćenja transuretralne diverzije urina kod pacijenata sa bilo kojim oblikom mane.

Izuzetak mogu biti pacijenti koji su koristili dostignuća tkivnog inženjeringa za stvaranje artefaktne uretre. U ovoj grupi pacijenata logično je koristiti kombinovanu diverziju urina - cistostomiju punkcije u kombinaciji sa transuretralnom abdukcijom do 10 dana.

Upotreba uretralnog katetera sa krajnjim i bočnim otvorima br. 8 CH preporučuje se kao optimalni kateter za drenažu bešike. Kateter bi trebao biti ubačen u mjehur ne dublje od 3 cm kako bi se spriječile nehotične kontrakcije detruzora i curenje urina pored drenažne cijevi.

Ne preporučuje se upotreba katetera sa balonom koji izaziva iritaciju vrata mokraćne bešike i trajno smanjenje detruzora. Osim toga, uklanjanje Foley balon katetera povećava rizik od oštećenja artefaktne uretre. Razlog leži u činjenici da balon, napuhan za 7-10 dana, u postoperativnom periodu nije u stanju da padne u prvobitno stanje. Prenapregnuti zid balona dovodi do povećanja prečnika katetera koji se ekstrahuje, što može doprinijeti djelomičnoj ili potpunoj rupturi artefaktualne uretre.

U nekim slučajevima, curenje urina pored uretralnog katetera se održava, uprkos naizgled optimalnoj lokaciji drenaže. Ova okolnost je obično povezana sa posteriornim položajem vrata mokraćne bešike, zbog čega dolazi do stalnog nadraživanja zida mokraćne bešike kateterom. U ovim slučajevima, efektivnije je ostaviti stent umetnut u mokraćnu cijev, proksimalno u odnosu na hipospadni mesus, u kombinaciji s drenažom mjehura kroz cistostomiju punkcije (Fayzulin AK 2003).

Uretralni kateter je fiksiran za glavu penisa, ostavljajući "mezenteriju" radi lakšeg prelaska ligature prilikom uklanjanja katetera. Preporučljivo je nametnuti dupli čvor preko ruba zavoja i vezati ga dodatnim čvorom do uretralnog katetera. Tako uretralni kateter neće povući glavu penisa, uzrokujući bolnu bol. Vanjski kraj katetera je spojen na urinarni prijemnik ili je preusmjeren na pelene ili pelene.

Uretralni kateter se obično uklanja u rasponu od 7 do 14 dana, vodeći računa o prirodi mlaza. U nekim slučajevima postoji potreba za artefaktom uretre. Pošto je ovaj postupak izuzetno bolan, mora se obaviti anestezija. Nakon što je pacijent otpušten iz bolnice, potrebno je izvršiti naknadni pregled nakon 1, 2 sedmice, 1, 3 i 6 mjeseci, a zatim jednom godišnje do završetka rasta penisa, fokusirajući roditelje na prirodu mlaza i erekciju.

Isušivanje rana

Drenaža postoperativne rane izvodi se samo u slučajevima kada nije moguće primijeniti kompresijski zavoj preko cijele hirurške zone, na primjer, ako se uretralna anastomoza primjenjuje proksimalno na pentokrotalni kut.

U tu svrhu se koristi tanka cijev br. 8CH sa više bočnih rupa ili gumenim završetkom, koja se uklanja na liniju šavova kože. Drenaža se obično uklanja dan nakon operacije.

Karakteristična metoda MAGPI (Duckett 1981)

Indikacija za upotrebu ove tehnike je lokacija hipospadnog mesusa u području koronarnog sulkusa ili glave penisa bez ventralne deformacije potonjeg.

Operacija počinje graničnom incizijom oko glave penisa, nekih 4-5 mm od koronalnog sulkusa, a na ventralnoj površini incizija je 8 mm proksimalno od hipospadnog mesusa.

Prilikom rezanja potrebno je uočiti maksimalnu opreznost u vezi sa stanjivanjem tkiva distalne uretre, na kojem se vrši rez, zbog opasnosti od formiranja uretralne fistule u postoperativnom periodu.

Rez na koži se vrši do pune debljine do fascije Buck. Nakon toga se sprovodi mobilizacija kože penisa, što omogućava očuvanje krvnih sudova koji hrane kožu. Nakon disekcije stvarne kože penisa pomoću pincete, površinska fascija se podiže i secira vaskularnim makazama. Tkiva su otvorena između površinske fascije i fascije Buck. Uz pravilnu disekciju fascije, mobilizacija kože se događa skoro bez krvi.

Zatim nježno pomoću vaskularnih makaza, meka tkiva penisa se šire duž kožnog incizija, postepeno se krećući od dorzalne površine do strana penisa u interfascijalnom prostoru. Posebnu pažnju treba posvetiti manipulacijama u predjelu ventralne površine, budući da se ovdje na licu mjesta lemi koža penisa, površinska fascija i albuginealna membrana (Buck fascija), što može dovesti do ozljede zida uretre.

Koža je uklonjena iz debla penisa na zemlju kao "čarape", što omogućava da se ukloni torzija kože koja prati ponekad distalne oblike hipospadije, kao i da se stvori pokretni preklop kože ().

Sljedeća faza je longitudinalni rez duž navikularne foske penisa, uključujući dorzalni zid hipospadnog mesusa u svrhu metotomije, jer su često distalni oblici hipospadije popraćeni meatalnom stenozom.

Incizija je napravljena dovoljno duboko da pređe skakač vezivnog tkiva, koji se nalazi između hipospadnog mesusa i distalnog ruba škafoidne jame. Tako hirurg postiže izravnavanje ventralne površine glave, eliminišući ventralno odstupanje mlaza tokom uriniranja.

Rana na dorzalnom zidu mesusa ima oblik dijamanta i na taj način eliminira bilo kakvo meatalno suženje. Ventralna rana se zašiva sa dva ili tri transverzna konca šavom pomoću monofilamentnog šava (PDS 7/0).

Za proizvodnju glanuloplastike upotrebljavaju se kuka sa jednim zubom ili mikrokirurška pinceta, pomoću kojih se ivica kože proksimalno do hipospadnog mesusa diže prema glavi tako da ventralna ivica rane podsjeća na obrnuto slovo V.

Bočne ivice rane na glavi se zašive sa dva ili tri U-oblika ili prekinutih šavova bez napetosti na uretralnom kateteru.

Prilikom zatvaranja defekta rane sa mobiliziranim ostacima kože, ne postoji jedinstvena metoda koja je univerzalna za sve slučajeve kožne plastike, budući da se stepen displazije ventralne kože, količina plastičnog materijala na vratu penisa i veličina prepucijalne vrećice znatno razlikuju. Najčešće korišćena metoda je zatvaranje defekta kože koji je predložio Smith, u kojem se prepucijalna vrećica razdvaja uzdužnim rezom potonjeg duž dorzalne površine. Zatim se formirani kožni zalisci omotavaju oko osovine penisa i ušiveni na trbušnoj površini između sebe ili jedan ispod drugog.

В большинстве случаев оставшейся кожи бывает достаточно для свободного закрытия дефекта без какого-либо перемещения ткани, причем обязательным моментом, с косметической точки зрения, является иссечение остатков препуция.

К моменту закрытия раневого дефекта, как правило, мобилизованный кожный лоскут имеет характерные признаки краевой ишемии. Чаще ишемизированные участки располагаются в области латеральных краев препуция и характеризуются некоторой синюшностью ткани, поэтому, производя резекцию излишков кожи на этапе закрытия раневого дефекта, необходимо в первую очередь резецировать пораженные участки. Prilikom resekcije nepromijenjene kože vrši se pažljiva priprema mezenterija prepucija, izlučujući samo samu kožu i na taj način čuvajući vaskularnu mrežu, što doprinosi brzom zarastanju tkiva u postoperativnom periodu.

U nekim slučajevima, Tiersh-Nesbit princip se koristi za zatvaranje ventralne defektne rane, u kojoj se stvara prozor u avaskularnoj zoni leđne kožne flapsa, kroz koju se glava penisa pomera dorzalno, a defekt na trbuhu se zatvara fenestriranom prepucijskom tkivom. U zaključku, koronarni kožni rub rane je prošiven do ruba "prozora" kože, a rana na ventralnoj površini osovine penisa je zašivena u uzdužnom pravcu kontinuiranim šavom.

Metoda uretroplastike megalomeatom bez upotrebe prepucija (MIP) (Duckett - Keating 1989)

Indikacija za primenu ove tehnologije je koronarna forma hipospadije bez ventralne deformacije osovine penisa, potvrđena testom veštačke erekcije.

Princip rada je zasnovan na Tiersch-Duplay tehnologiji bez upotrebe prepuca. Operacija započinje rezom u obliku slova U duž trbušne površine glavića penisa, uz graničnu oštricu uzduž proksimalne ivice. Oštre makaze nježno razlikuju bočne zidove buduće mokraćne cijevi bez presijecanja podijeljenog spužvastog tijela uretre. Najčešće nema potrebe za dubokim ispuštanjem zidova, jer vam duboka navikularna fossa omogućava da formirate "novu" uretru bez i najmanje napetosti.

Uretra se formira na uretralnom kateteru. Transuretralni kateter treba slobodno da se kreće u lumenu stvorenog kanala. Kao materijal za šivanje, optimalno je koristiti 6/0 - 7/0 monofilament apsorbirajući konac.

Da bi se spriječio odljev parauretralne urine u postoperativnom periodu, koristi se kontinuirana precizna uretralna šava. Slično tome, nametnite kožni šav.

Kretanje uretre sa glanuloplastikom i prepucom plastikom sa distalnom hipospadijom (Keramidas, Soutis, 1995)

Indikacija za primenu ove metode su kapilarni i koronarni oblici hipospadije bez znakova distalne uretralne displazije.

Na početku operacije, mjehur se kateterizira. Operacija počinje potkožnim srpastim urezom kože, koji se pravi 2-3mm ispod mesnog zuba. Ova incizija se produžava vertikalno, graniči sa mesusom sa obe strane i nastavlja se gore dok se ne spoje na vrhu penisa penisa. Meatus se izlučuje na oštar i tup način, zatim se mobilizira distalna uretra. Iza uretre je vlaknasti sloj. Veoma je važno da ne izgubite sloj u procesu izlučivanja uretre, bez oštećenja zida uretre i kavernoznog tela. U ovoj fazi operacije, posebna pažnja se posvećuje očuvanju integriteta uretre i tanke kože penisa, čime se smanjuje rizik od nastanka postoperativne fistule. Mobilizacija mokraćne cijevi smatra se završenom kada uretralno meso dođe do vrha penisa bez napetosti. Za izrezivanje preostale akorde u blizini koronarnog sulkusa, napravljena su 2 reza, od kojih je svaki oko ¼ svog opsega. Nakon potpune mobilizacije uretre počinje njena rekonstrukcija. Meatus ušiven na vrh glavića penisa intermitentnim šavom. Glava se zatvara preko prekinutih konaca uretre. Koži prepucija dobija prirodan izgled poprečnom disekcijom njegovog ventralnog dijela na obje strane i vertikalnim zglobom. Dakle, glava je zatvorena obnovljena prepucijum. Nakon završetka operacije, penis dobiva normalan izgled, mesus se nalazi na vrhu glave, koža prepucija graniči sa glavom. Transuretralni kateter se uklanja sedmog dana nakon operacije.

Mathieu (1932) t

Indikacije za upotrebu ove tehnologije je capitatum oblik hipospadije bez deformacije osovine penisa i dobro razvijena skapoidna jama, u kojoj je defekt uretre 5-8 mm u kombinaciji s visokovrijednom kožom ventralne površine, koja nema znakova displazije.

Operacija se izvodi u jednom koraku. Dva paralelna uzdužna reza napravljena su duž lateralnih ivica navikularne jame bočno od hipospadnog mesusa i proksimalno u odnosu na potonji za dužinu uretralne cijevi. Širina kožnog režnja je pola opsega stvorene uretre. Proksimalni krajevi rezova međusobno su povezani.

Kako bi sigurno pokrili stvorenu uretru, mobilizirajte erektilno tkivo glavića penisa. Ovaj vrlo delikatan zadatak se postiže laganim seciranjem duž mreže vezivnog tkiva između kavernoznog tijela glave i kavernoznih tijela sve dok se rotirani poklopac ne nalazi u novostvorenoj niši, a rubovi glave se zatvore preko formirane uretre.

Proksimalni kraj kožnog preklopa se mobilizira u hipospadni mesus i rotira distalno, superponirajući na osnovni poklopac, tako da se uglovi vrha izabranog preklopa poklapaju sa vrhovima rezova na osnovnom poklopcu tipa preklopa. Vezice se spajaju bočnim kontinuiranim intradermalnim preciznim šavom od vrha glave do baze klapne na uretralnom kateteru.

U sledećoj fazi mobilizovani rubovi glavića penisa se spajaju sa prekinutim šavovima preko formirane uretre. Višak preputialnog tkiva se resecira na nivou koronarnog sulkusa. Operacija se završava nametanjem kompresionog zavoja sa glicerinom. Kateter se uklanja 10-12 dana nakon operacije.

Karakteristike metode uretroplastike tipa Tiersch - Duplay (1874)

Indikacije za ovu operaciju se smatraju koronarnim ili kapilarnim oblicima hipospadije u prisustvu dobro razvijenog penisa penisa sa izraženim škafoidnim sulkusom.

Princip rada se zasniva na stvaranju tubularizovanog režnja na trbušnoj površini penisa i stoga ima dobro utemeljene kontraindikacije. Nepoželjno je izvršiti ovu operaciju kod pacijenata sa stabljikom i svim proksimalnim oblicima hipospadije, budući da je uretra, stvorena prema Tiersch-Duplay principu, gotovo lišena glavnih zaliha opskrbe i, prema tome, nema izgleda za rast. Djeca sa proksimalnim oblicima hipospadije, operisana ovom tehnologijom, u kasnom postoperativnom periodu (pubertet) pate od sindroma "kratke uretre". Pored toga, postotak formiranja postoperativnih komplikacija nakon primjene ove tehnike je najveći.

Operacija započinje rezom u obliku slova U duž trbušne površine penisa uz granicu hipospadnog mesusa duž proksimalne ivice. Zatim se vrši mobilizacija ivica rane na glavi, prodirući kroz septum vezivnog tkiva između erektilnog tkiva glave i kavernoznih tijela. Zatim se središnji poklopac ušije u cjevčicu na kateteru br. 8-10 CH sa kontinuiranim preciznim šavom, a rubovi glave se spajaju sa prekinutim šavovima preko formirane uretre. Operacija se završava nametanjem kompresionog zavoja sa glicerinom.

Karakteristike metode uretroplastike pomoću sluznice obraza (Humby, 1941)

Godine 1941, G.A. Humby je prvo predložio upotrebu bukalne sluznice kao plastičnog materijala za hiruršku korekciju hipospadije. Mnogi hirurzi su koristili ovu metodu, međutim, J. Duckett je aktivno promovisao upotrebu sluznice obraza za rekonstrukciju uretre. Mnogi hirurzi izbegavaju upotrebu ove tehnologije zbog visokog procenta postoperativnih komplikacija, koje variraju od 20 do 40% (Ransley, 1999, Hadidi, 2003, Manzoni, 1999).

Postoje jednofazne i dvofazne operacije za rekonstrukciju uretre pomoću bukalne sluznice. Zauzvrat, operacije u jednom koraku treba podijeliti u tri grupe: 1) uretralna plastika s poklopcem sluznice cjevastog tkiva, 2) uretralna plastika na principu “onlay” ili “patch”, i 3) kombinirana metoda.

U svakom slučaju, sluznica obraza se prvo prikuplja. Čak i kod odrasle osobe, poklopac veličine 60–55 mm za 12–15 mm može se dobiti što je više moguće. Praktičnije je uzeti poklopac sa lijevog obraza, ako je hirurg desno, stoji lijevo od pacijenta. Mora se imati na umu da se klapna treba uzeti strogo u srednjoj trećini bočne površine obraza, kako bi se izbjegla ozljeda pljuvačnih kanala. Važno stanje treba uzeti u obzir kao udaljenost od ugla usta, jer postoperativni ožiljak može dovesti do deformacije linije usta. Ransley (2000) ne preporučuje upotrebu sluznice donje usne iz istog razloga. Po njegovom mišljenju, postoperativni ožiljak dovodi do deformacije donje usne i poremećaja dikcije.

Pre nego što uzmete poklopac, ubrizgava se 1% rastvor lidokaina ili 0,5% rastvor novokaina ispod bukalne sluznice. Oštro izrežite preklopni konac i zašiveni defekt rane pomoću krom-ketgutnih niti 5/0. Zatim se reziduali ispod tkiva uklanjaju sa unutrašnje površine sluznice akutnom metodom. Zatim namerno koristite tretirani poklopac.

U slučajevima kada se uretra formira prema principu cjevastog režnja, on se formira na kateteru sa kontinuiranim ili knoted šavom. Zatim se formirana uretra zašiva hipospadnim mesusom po principu "od kraja do kraja" i kreira se mesus, koji zatvara rubove disecirane glave preko artefaktne uretre.

Prilikom kreiranja principa uretre "onlay", treba imati na umu da veličina implantabilnog mukoznog režnja zavisi od veličine podložnog kožnog režnja. Sve u svemu, oni bi trebali odgovarati starosti promjera uretre koja se formira. Flapsovi se spajaju zajedno sa kontinualnim šavom sa apsorbirajućim šavovima 6 / 0-7 / 0 na uretralnom kateteru. Rana je zatvorena ostacima kože vratila penisa.

Rjeđe koriste sluzokožu obraza pri formiranju nedostatka plastičnog materijala. U takvim situacijama dio umjetne uretre se formira prema jednoj od opisanih metoda, a nedostatak cijevi uretre se stvara slobodnim poklopcem sluznice obraza.

Proizvodnja sličnih operacija kod pacijenata sa potpunim rastom kavernoznih tijela je svakako od praktičnog značaja, međutim, što se tiče pedijatrijske urološke prakse, pitanje ostaje otvoreno, jer je nemoguće isključiti zaostajanje u razvoju artefaktualne uretre od rasta kavernoznih tijela penisa. Kod pacijenata sa hipospadijom, koji su operisani u ranom uzrastu uz pomoć ove tehnologije, moguće je razviti sindrom "blage uretre" i sekundarne ventralne deformacije debla penisa.

Karakteristike metode uretroplastike pomoću tubulariziranog unutrašnjeg letka prepucija na vaskularnoj pedikuli (Duckett 1980)

Duckett-ova tehnika se koristi za korekciju postepenog i srednjeg oblika hipospadije u jednom koraku, u zavisnosti od količine plastičnog materijala (veličine prepucijuma). Tehnologija se koristi iu teškim oblicima hipospadije sa teškim nedostatkom kože da bi se stvorila artefaktna uretra u sekcijama skrotala i skrotalnog stabla. Važan aspekt je stvaranje proksimalnog dijela uretralne cijevi od kože bez folikula dlake (u ovom slučaju iz unutrašnjeg lista prepucijuma), s mogućnošću distalne uretroplastike s lokalnim tkivima. Određeni trenutak je veličina prepucijalne vrećice, koja ograničava mogućnosti plastike umjetne uretre.

Operacija počinje rezom oko šiljastog penisa 5 - 7 mm od koronarnog sulkusa. Koža se mobilizira do baze penisa prema gore opisanom principu (str.). Nakon mobilizacije kože penisa i izrezivanja vlaknaste vrpce, vrši se istinska procjena nedostatka uretre. Zatim se iz unutrašnjeg lista prepucija izreže poprečni preklop kože. Rez na unutrašnjoj površini prepucija se pravi do dubine kože unutrašnjeg sloja prepucija. Dužina preklopa ovisi o veličini defekta uretralne cijevi i ograničena je širinom vrećice za prepuciju. Poklopac se stavlja u cjevčicu na kateteru sa kontinuiranim preciznim intradermalnim šavom pomoću atraumatskih apsorbirajućih šavova od monofilamenta. Ostaci unutrašnjih i spoljašnjih listova prepucija su stratifikovani u avaskularnoj zoni i dalje se koriste za zatvaranje defekta rane na ventralnoj površini penisa. Važna faza ove operacije je precizna mobilizacija artefaktne uretre sa spoljne epitelne ploče bez oštećenja vaskularne peteljke. Zatim se mobilizovana uretralna cev rotira na trbušnu površinu desno ili levo od osovine penisa, u zavisnosti od lokacije vaskularne peteljke kako bi se minimiziralo savijanje krvnih sudova. "Nova uretra" je anastomozovana sa hipospadnim mesusom od kraja do kraja sa nodalnim ili kontinuiranim šavom.

Anastomoza između artefaktne uretre i penisa penisa izvodi se prema Hendrenovoj metodi. Da bi se to postiglo, epitelni sloj se secira ka kavernoznim tijelima, nakon čega se distalni kraj stvorene uretre stavlja u formiranu šupljinu i zašiva rubovima škafoidne jame s prekinutim šavovima preko formirane uretre. Ponekad kod djece s malom glavom penisa nije moguće zatvoriti rubove glave. U ovim slučajevima koristi se Browne tehnologija, koju je 1985. opisao B.Belman. U klasičnoj verziji, da bi se stvorila anastomoza distalne artefaktne uretre (J.Duckett 1980), korišćena je tunelizacija glave glave. Prema autoru, stenoza uretre se javlja sa frekvencijom većom od 20%. Koristeći princip Hendrena i Brownea, smanjujemo procenat ovakvih postoperativnih komplikacija za faktor 2 do 3. Za zatvaranje kavernoznih tijela penisa koristi se prethodno mobilizirana koža vanjskog letka prepucija, raščlanjena duž dorzalne površine i rotirana prema ventralnoj površini prema principu Culp.

Karakteristična metoda uretroplastike otočića na vaskularnoj pedici na principu "onlay" Snyder-III (Snyder 1987g.)

Indikacije za korišćenje ove tehnologije su pacijenti sa koronarnim i stenskim oblicima hipospadije (prednji i srednji oblici po Barcat) bez zakrivljenosti osovine penisa ili sa minimalnom zakrivljenom. Pacijenti sa naglašenim zakrivljenjem debla penisa često moraju preći trbušnu putanju kože za potpuno razvijanje kavernoznih tijela. Pokušaj da se penis ispravi sa izraženim vlaknastim akordom metodom dorzalne plicacije dovodi do značajnog skraćivanja dužine stabla penisa.

Operacija nije indicirana kod pacijenata s hipoplastičnim prepucijumom. Prije operacije potrebno je procijeniti podudarnost veličine unutrašnjeg lista prepucija i udaljenosti od hipospadnog metata do vrha glave.

Operacija započinje rezom u obliku slova U duž trbušne površine penisa sa hipospadnim krahama duž proksimalne ivice. Širina ventralnog režnja formirana je najmanje polovinom starosti obima uretre. Zatim se reza produžava sa strane, graniči sa glavom penisa, nekih 5-7 mm od koronarnog sulkusa. Mobilizacija kože proizvedena gore opisanim postupkom. Vlaknasti akord je izrezan sa strane ventralnog režnja. U slučaju uporne zakrivljenosti osovine penisa, plicacija se vrši duž dorzalne površine.

Slijedeći korak je rezanje poprečnog kožnog preklopa sa unutrašnjeg prepuija, što odgovara veličini ventralnog preklopa. Rez se vrši do dubine stvarne kože unutrašnje letke prepucijuma. Zatim mobilizirajte prepucijalni režanj u avaskularnoj zoni, stratificirajući listove prepucija. „Ostrvo“ kože se mobilizira sve dok se ne povuče na ventralnu površinu bez napetosti. Klapne su ušivene zajedno sa kontinuiranim potkožnim šavom na uretralnom kateteru. U početku se mezenterijska margina zašiva, zatim suprotno. Mobilisane ivice glave su prošivene prekinutim šavovima preko formirane uretre. Goli kavernozni organi pokriveni su ostacima mobilizirane kože.

Karakteristike kombinovane metode uretroplastike prema metodi Hodgson III-Duplay

Indikacija za operaciju je skrotalni ili perinealni oblik hipospadije (posterior prema Barcat klasifikaciji), u kojem se mesus inicijalno nalazi na skrotumu ili perineumu na udaljenosti od najmanje 15 mm od hipospadnog mesusa do ugla pjene-skrotala.

Operacija počinje rezom oko resice oko glave penisa, nekih 5-7 mm od koronarnog sulkusa. Na ventralnoj površini rez se produžava uzdužno na pento-skrotalni ugao. Zatim mobilizirajte kožu penisa prije nego što se prebacite u skrotum duž trbušne površine. Na dorzalnoj i lateralnoj površini, mobilizacija kože se vrši u pjenasto-simfizno tkivo sa disekcijom liga. suspensorium penis.

Следующим этапом производят уретропластику по технологии Hodgson-III (см. выше), а промежуток от гипоспадического меатуса до пено-скротального угла выполняют по методу Duplay. N. Hodgson предлагает фрагменты артифициальной уретры сшивать по принципу «конец в конец» на уретральном катетере №8 СН. Известно, что количество послеоперационных осложнений при использовании концевых анастомозов достигает 15 – 35 %. С целью минимизации осложнений в настоящее время используют принцип «onlay-tube» либо «onlay-tube-onlay», описанные ниже. Раневой дефект ушивают непрерывным обвивным швом. Операцию традиционно завершают наложением повязки с глицерином.

Kombinovani princip uretroplastike za proksimalne oblike hipospadije može se sastojati i od cevastog kožnog transplantata iz unutrašnjeg lista kožice (Duckettov princip) i Duplay metode, kao i Asopine tehnologije u kombinaciji sa Duplay metodom.

Karakteristike metode uretroplastike (F - II) (Fayzulin 1993)

Ova metoda brze korekcije hipospadije zasniva se na principu koji je razvio N. Hodgson (1969-1971), a inherentno je modifikacija poznatog metoda. Ova metoda se koristi u prednjim i srednjim oblicima hipospadije.

U 50% bolesnika s distalnim oblikom hipospadije dijagnosticira se kongenitalna stenoza meatalnog otvora. Hirurška intervencija započinje bilateralnom lateralnom mesotomijom Ducketta. Dužina rezova varira od 1 do 3 mm, u zavisnosti od starosti pacijenta i ozbiljnosti meatalne stenoze. Linija incizija je prethodno zgnječena hemostatskom stezaljkom tipa komaraca, a nakon disekcije mesusa, nodalni šav se nanosi na područje reza, ali samo kada se zapazi curenje krvi iz rubova rane. Nakon eliminacije meatalne stenoze, prelaze u glavnu fazu operativne koristi.

Na ventralnoj površini penisa napravljen je rez u obliku slova U sa rubom Meatusa duž proksimalne ivice. U klasičnoj verziji, širina osnovnog preklopa je jednaka polovini opsega uretre. Modifikovali smo rez na trbuhastoj površini, čineći ga duž ivice škafoidne jame, koja ne odgovara uvek pola obima uretre. Oblik ovog urezivanja najčešće izgleda kao "vaza" sa produženim vratom, suženim vratom i produženom bazom.

U tim slučajevima, suprotni poklopac ("poklopac") se formira na takav način da se pri nanošenju klapne dobije savršeno ravna cijev. Na onim mjestima gdje se ekspanzija formirala na osnovnom poklopcu, na donatoru se stvara suženje, i obrnuto.

Figurirana incizija na ventralnoj površini nastaje sa ciljem maksimalnog očuvanja tkiva glave za završni stadij - glanuloplastike i praktičniji pristup interkavernoznom sulkusu vezivnog tkiva koji razdvaja erektilno tkivo glave penisa i kavernoznih tijela.

Mobilizacija kože penisa vrši se prema standardnoj tehnologiji na ugao pjene-skrotala. U slučajevima kada duboka dorzalna vena penisa ima perforiranu posudu povezanu sa kožnim preklopom, hirurzi pokušavaju da ne pređu preko njega. Maksimalno očuvanje venske angioarhitekture penisa omogućava da se smanji venska zastoj i, shodno tome, smanji stepen edema penisa u postoperativnom periodu. U tu svrhu, posuda za perforaciju se mobilizira do nivoa dok leđni poklopac ne stane slobodno, bez ikakve napetosti, nakon pomicanja kožnog režnja na trbušnu površinu. U slučajevima kada je mobilizacija režnja nemoguća kao posledica napetosti krvnih sudova, vena je vezana i razdvojena između ligatura bez koagulacije. Koagulacija perforacijske posude može dovesti do tromboze glavnih venskih trupaca.

Preputijalni režanj za formiranje uretre se izrezuje debljinom kože spoljašnjeg sloja prepucijuma. Secira samo kožu bez oštećenja potkožnog tkiva, bogatog krvnim sudovima koji napajaju prepucijalni režanj.

Deblo penisa se pomera prema metodi Tiersch-Nesbita. Imajući u vidu prisustvo metotomskih rezova, postoji potreba da se modifikuje princip šivanja kožnih transplantata. Istovremeno, "bazni" nodularni konac se postavlja tri sata od desnog ruba mesusa, a zatim, tokom šavljenja uretralnih režnjeva, leđni poklopac se spusti na albuginsku membranu u neposrednoj blizini ventralnog. Ova tehnika vam omogućava da napravite zapečaćenu liniju uretralnog šava bez tehničkih poteškoća i da izbegnete curenje mokraće.

Prema metodi koju je predložio N.Hodgson, ventralna površina glave glavića ostaje prepucijalna koža, koja stvara jasan kozmetički defekt sa dobrim funkcionalnim rezultatom. Kasnije, kada pacijent uđe u seksualni život, ova vrsta glave izaziva netaktična pitanja, pa čak i pritužbe seksualnih partnera, što zauzvrat dovodi do nervnih slomova i razvoja kompleksa inferiornosti kod pacijenta koji je podvrgnut operaciji.

Modifikacija završne faze ove operacije (F-II) nudi rješenje za ovaj problem. Donja linija je epidermizacija distalne artefaktne uretre pomoću mikrokirurških makaza i šivanje ivica glave penisa preko formirane uretre. Ova tehnika vam omogućava da simulirate prirodni izgled glave.

U tu svrhu mikrokirurške makaze, koje se savijaju duž ravnine, izbacuju epidermu bez zarobljavanja ispod tkiva, kako bi se sačuvale krvne žile kožnog transplantata, 1-2 mm od artefaktualnog mesusa. De-epitelizacija se vrši do nivoa projekcije koronarnog sulkusa. Zatim se lateralne ivice rane na glavi penisa spajaju preko prekinute uretre bez zatezanja kožnog tkiva.

Dakle, moguće je zatvoriti trbušnu površinu glave penisa, što vam omogućava da maksimizirate izgled glave penisa do fiziološkog stanja. Završna faza operacije nije se razlikovala od standardne metode opisane gore.

Metoda korekcije hipospadije na principu "onlay-tube-onlay" i "onlay-tube" (F-VIII, F-IX) (Fayzulin 2003)

Jedna od najtežih komplikacija koje se javljaju nakon uretralne plastike, sa zadnjim i srednjim oblicima hipospadije, je stenoza uretre. Prostiranje uretre i endoskopska disekcija suženog dijela uretre često dovodi do recidiva stenoze i, kao rezultat, do ponovne operacije.

Stenoza uretre, po pravilu, formira se u području proksimalne uretralne anastomoze, nametnute po principu "od kraja do kraja". U procesu traganja za racionalnom metodom korekcije defekta razvijen je metod kojim se izbegava upotreba terminalne anastomoze, koja je u literaturi dobila termin "onlay-tube-onlay".

Operacija počinje sa isecanjem figure. Da bi se to postiglo, duž trbušne površine penisa je isječen poklopac sličan slovu U. Širina preklopa se formira prema starosti uretre, a to je pola opsega uretre. Zatim se reza produžava duž središnje linije trbušne površine trupa od podnožja U-oblika reza do hipospadnog mesusa, 5-7 mm udubljenja od distalnog ruba. Poklopac kože se izrezuje oko Meatusa, pod uglom distalno. Širina preklopa je takođe pola opsega uretre. Sledeći korak je rez u obliku reza oko glave penisa da bi se spojile linije reza na površini trbuha.

Koža penisa je mobilisana prema gore opisanom principu. Zatim se izvlači vlaknasti akord dok se kavernozna tijela potpuno ne prošire, a onda počnu stvarati artefaktnu uretru.

Na dorzalnoj površini kožnog poklopca izrezati figurirani "otok", nalik na svoj oblik "dvoručni valjak". Dužina ukupnog leđnog leđnog tkiva se formira u zavisnosti od deficita uretralne cevi. Proksimalni uski fragment režnja po svojoj širini i dužini treba da odgovara proksimalnom dermalnom otočku ventralne površine, a distalni uski fragment mobilizirane kože nastaje slično distalnom penisu na trupu.

Temeljna pozicija u procesu formiranja zakrilaca ostaje točan odnos kutova rezanja. Prostorno razumevanje konfiguracije buduće uretre omogućava da se izbegne stenoza u postoperativnom periodu.

"Ostrvo" kože nastalo na leđnom leđnom dijelu kože je mobilizirano pomoću dvije mikrokirurške pincete. Zatim, u podnožju preklopa, otvoreno napravite prozor kroz koji se dorzalno prenose goli kavernozni organi. Proksimalni uski dorzalni fragment je zašiven proksimalnim ventralnim "onlay" kontinuiranim intracutaneous šavom. Polazne tačke na leđnim i trbušnim zaliscima treba da budu iste. Glavni deo artefaktne uretre se ušiva u epruvetu takođe kontinuirano. Distalni dio se formira na sličan način, proksimalno u ogledalu. Uretra se stvara na uretralnom kateteru br. 8 CH.

Princip "onlay-tube-onlay" koristi se sa nerazvijenom glavom penisa, kada hirurg sumnja u fazu zatvaranja. Kod pacijenata sa dobro razvijenom glavom, koristi se princip onlay-tube.

Da biste to uradili, izrežite na prednjoj strani jednu otočnu kožu koja graniči sa mesom prema gore opisanom principu. Na dorzalnoj površini stvaraju preklop sličan "jednom rukom", s ručkom okrenutom prema dnu osovine penisa. Nakon što je uretralna cev stvorena, distalni deo artefaktne uretre se deepitelizira upravo toliko da zatvori mobilisane ivice glave iznad uretre.

Rubovi glave su ušiveni zajedno sa prekinutim šavovima preko stvorene uretre. Goli kavernozni organi pokrivaju mobiliziranu kožu penisa.

Karakteristike metode uretroplastike u "hipospadiji bez hipospadije" tipa IV. (F-IV i F-V) (Fayzulin 1994)

Jedna od opcija za korekciju četvrtog tipa hipospadije bez hipospadije je tehnologija zamene fragmenta displasirane uretre na osnovu operacija kao što su Hodgson-III (F-IV) i Duckett (F-V). Princip operacije sastoji se u očuvanju kapilarne uretre i zamjeni raspadnutog dijela matične uretre umetkom iz kože dorzalne površine penisa ili unutrašnjim listom prepucija na nozi opskrbe s dvostrukom uretralnom anastomozom tipa "onlay-tube-onlay".

Operacije tehnike F-IV. Operacija počinje graničnom incizijom oko glavića penisa.

Koža na ventralnoj površini sa "hipospadijom bez hipospadije" često se ne mijenja, tako da nije napravljena uzdužna incizija duž trbušne površine. Koža iz penisa se uklanja kao "čarapa" do baze trupa. Izradite izrezivanje površinskih vlaknastih kablova. Zatim se vrši resekcija cijevi u uretralnom dijelu displazije bez kavernoznog tijela, od koronarnog sulkusa do početka erektilnog tijela uretre. U nekim slučajevima, fibrozni akord se nalazi između displastične uretre i kavernoznih tijela. Chorda se izvlači bez problema zbog širokog pristupa. Stepen ispravljanja debla penisa određuje se pomoću testa "veštačka erekcija".

Sljedeća faza na dorzalnoj površini kožnog režnja je izrezana pravougaoni kožni preklop, čija dužina odgovara veličini uretralnog defekta, i širini do dužine oboda uretre, uzimajući u obzir starost pacijenta.

Zatim, u proksimalnom i distalnom dijelu kreiranog preklopa, formiraju se dva “prozora” za daljnje pomicanje osovine penisa. Epitelni poklopac se pričvrsti na kateter sa kontinuiranim šavom, 4-5 mm udaljenosti od krajeva režnja. Ova tehnika vam omogućava da povećate površinu poprečnog preseka terminalnih anastomoza i, shodno tome, smanjite procenat stenoze uretre, jer je iskustvo hirurškog lečenja hipospadije pokazalo da se u gotovo svim slučajevima sužavanje uretre desilo upravo u području terminalnih zglobova.

Zatim se penis dvaput kreće duž Nesbita: u početku kroz proksimalni “prozor” do dorzalne površine, a zatim kroz distalni otvor do ventralne strane. Posljednjem pokretu prethodi anastomoza između proksimalnog kraja artefaktne uretre i hipospadnog mesusa. Nakon drugog pokreta vratila penisa preko distalnog "prozora" se preklapa distalna anastomoza između ispusnog kraja uretre i vodećeg kraja kapilata uretre po principu "tube-onlay" sličan je prvom. Uretralne anastomoze su postavljene na uretralni kateter br. 8-10 CH.

Da bi se zatvorio defekt kože na dorzalnoj površini penisa vrši se štedljiva mobilizacija bočnih rubova rane dorzalnog režnja, nakon čega se rana zatvara spajanjem rubova zajedno sa kontinuiranim šavom. Ostaci kože oko glave spajaju se sa distalnim rubom mobiliziranog preklopa, također kontinuirano. Defekt na ventralnoj površini penisa je zatvoren uzdužnim intradermalnim šavom. Kod izvođenja uretroplastike potrebno je izbjegavati i najmanju napetost proizvodnje tkiva do rubne nekroze i divergencije linije šavova.

Za korekciju "hipospadije bez hipospadije" u kombinaciji sa uretralnom displazijom, možete koristiti i modifikovanu operaciju Duckett (F-V).

Odlučujući faktor za ovu operaciju je prisustvo dobro razvijenog prepucijuma, u kojem je širina unutrašnjeg lista dovoljna za stvaranje nedostajućeg fragmenta uretre.

Karakterističan trenutak ove operacije od klasične Duckett operacije je onlay-onlay on-head glave uretre sa dvostrukom uretralnom anastomozom nakon stvaranja artefaktne uretre iz unutrašnjeg prepucija i pomeranja do ventralne površine penisa. Zatvaranje defekta kože vrši se prema gore opisanom principu.

Karakteristike metode uretroplastike korištenjem lateralnog režnja (F-VI) (Fayzulin 1995.)

Metoda uretroplastike je modifikacija operacije Broadbent (1959-1960). Glavna razlika ove tehnologije leži u ukupnoj mobilizaciji kavernoznih tijela kod pacijenata sa posteriornom hipospadijom. Metoda uključuje i odvajanje kožnog režnja, koji se koristi za stvaranje artefaktne uretre sa hipospadnim mesusom. U Broadbent tehnologiji, uretralna anastomoza je korišćena u skladu sa Duplay principom, au modifikovanoj verziji, princip je bio "od kraja do kraja", "onlay-tube" ili "onlay-tube-onlay".

Operacija počinje graničnom incizijom oko glavića penisa. Zatim se udubljenje proteže duž trbušne površine do hipospadnog mesusa uz granicu potonje, 3-4 mm od ruba. Nakon mobilizacije kože penisa do baze trupa sa presjekom lig. suspensorium penis proizvode eksciziju vlaknastog akorda.

Procjenjujući stvarni manjak uretre, nakon ispravljanja penisa, postaje očigledno da on, po pravilu, značajno premašuje zalihu plastičnog materijala stvarne osovine penisa. Zbog toga, da bi se stvorila artefaktna uretra svuda, koristi se jedna od ivica rane na koži, koja ima minimalne znakove ishemije. Da biste to učinili, nametnite četiri ručke u predviđenom području stvaranja preklopa, što odgovara dužini deficita uretre. Zatim označite granice preklopa i napravite rezove duž naznačenih kontura. Dubina reza duž bočnog zida ne bi trebala prelaziti debljinu same kože, kako bi se sačuvala vaskularna peteljka. Oblik poklopca se stvara koristeći gornju tehnologiju onlay-tube-onlay.

Posebno važna tačka je selekcija vaskularne peteljke, jer debljina klapne pune debljine ne dozvoljava da se ova manipulacija obavlja lako. S druge strane, dužina vaskularne peteljke bi trebala biti dovoljna za slobodnu rotaciju nove uretre na ventralnoj površini sa linijom uretralnog šava koja se okreće ka kavernoznim tijelima.

Umjetna uretra se formira na principu "onlay-tube-onlay" (vidi gore).

Nakon pomeranja uretre na ventralnu površinu, ponekad se aksijalna rotacija vratila penisa pojavi za 30-45 stepeni, što se može eliminirati rotiranjem kožnog transplantata u suprotnom smjeru. Operacija se završava nametanjem kompresionog zavoja sa glicerinom.

Karakteristike metode uretroplastike u djece s posteriornom hipospadijom pomoću urogenitalnog sinusa (F-VII) (Fayzulin 1995)

Često kod dece sa teškim oblicima hipospadije, detektuje se urogenitalni sinus. Normalno, u procesu formiranja genitalija, sinus se transformiše u prostatu i zadnju uretru. Međutim, u 30% bolesnika sa teškim oblicima hipospadije, sinus ostaje. Veličina sinusa je varijabilna i može varirati od 1 cm do 13 cm, a što je veći stepen povrede seksualne diferencijacije, to je veći sinus. Kod gotovo svih pacijenata sa izraženim sinusom, prostata je odsutna, a vas deferens je ili potpuno izbrisan ili se može otvoriti u sinus. Unutrašnja sluznica urogenitalnog sinusa predstavljena je, u pravilu, urotelijumom, prilagođenim efektima urina. S obzirom na ovu okolnost, nastala je ideja da se koristi tkivo urogenitalnog sinusa za plastičnu operaciju uretre.

Po prvi put ova ideja je implementirana kod pacijenta sa istinskim hermafroditizmom sa kariotipom i virilnim genitalijama 46 XY.

U kliničkom pregledu djetetu je dijagnosticirana perinealna hipospadija, prisutnost gonade u skrotumu na desnoj i gonada u preponskom kanalu lijevo. Tokom operacije, tokom revizije ingvinalnog kanala na levoj strani, otkriven je ovotestis, tj. mješoviti gonad koji ima ženske i muške zametne stanice sa histološkom potvrdom. Смешанная гонада была удалена. Урогенитальный синус выделен, мобилизован и ротирован дистально.

Затем синус моделирован в трубку по принципу Mustarde до пеноскротального угла. Дистальный отдел артифициальной уретры был сформирован по методу Hodgson-III.

Пластика уретры с использованием методов тканевой инженерии (F-V-X) (Файзулин А.К., Васильев А.В. 2003г.)

Необходимость использования пластического материала, лишенного волосяных фолликулов, продиктована высоким процентом отдаленных послеоперационных осложнений. Rast kose u uretri i formiranje kamena u lumenu nastale uretre stvaraju značajne probleme za život pacijenta i velike poteškoće za plastičnog hirurga.

Danas tehnologije koje se zasnivaju na dostignućima tkivnog inženjeringa postaju sve češće u oblasti plastične hirurgije. Na osnovu principa lečenja pacijenata sa opekotinama uz upotrebu alogenskih keratinocita i fibroblasta, ideju korišćenja autolognih ćelija kože za ispravljanje hipospadije.

U tu svrhu, pacijent uzima površinu kože u području od 1-3 cm2, skriven od vidljivosti, uranja ga u konzervans i predaje u biološku laboratoriju.

U ovom radu koriste se ljudski keratinociti, jer epitelno-mezenhimski odnosi nemaju specifičnost vrsta (Cunha et al., 1983, Haffen et al., 1983). 1x2cm kožni transplantati se stavljaju u Eagle-ov medijum koji sadrži gentamicin (0.16 mg / ml) ili 2000 jedinica / ml penicilina i 1 mg / ml streptomicina. Pripremljeni kožni transplantati se režu na trake od 3 x 10 mm, isperu u puferskom rastvoru, stavljaju se u 0,125% rastvor dispaze (Sigma) u DMEM i inkubiraju na 4 ° C u trajanju od 16-20 sati ili u 2% rastvornoj otopini tokom 1 sata na 37 ° C . Nakon toga, epidermis se odvoji od dermisa duž linije bazalne membrane. Suspenzija epidermalne keratinocita dobijena pipetiranjem se filtrira kroz najlonsku mrežu i istaloži centrifugiranjem na 800 rpm tokom 10 min. Zatim se supernatant odbaci i talog suspendira u medijumu kulture i stavi u plastične boce (Costar) u koncentraciji od 200 hiljada ćelija / ml medija. Prva tri dana, keratinociti se uzgajaju u potpunoj hranljivoj podlozi: DMEM: F12 (2: 1) sa 10% fetalnog telećeg seruma (Biolot, Sankt Peterburg). 5 μg / ml insulina (Sigma), 10-6M izoproterenol (Sigma), 5 μg / ml transferina (Sigma). Ćelije se zatim uzgajaju u DMEM: F12 (2: 1) medij sa 5% seruma, 10 ng / ml epidermalnog faktora rasta, insulina i transferina, a medij se redovno menja. Nakon što se stanice formiraju od višeslojnog sloja, uklanjaju se diferencirani suprabazalni keratinociti, za koje se kultura inkubira 3 dana u DMEM bez Ca2 +. Nakon toga, kultura keratinocita se prebacuje u kompletan medijum i nakon jednog dana se pasira na površinu ekvivalenta živog tkiva, formiranog od fibroblasta zatvorenih u kolagenskom gelu.

Priprema ekvivalenta živog tkiva

Mezenhimalna baza graft-kolagenskog gela sa fibroblastima priprema se kao što je prethodno opisano (Horn i dr., 2004) i sipa se u Petrijeve posude sa spongostan spužvom (J & J). Konačna polimerizacija gela sa unutrašnjom stranom spužve i fibroblasta odvija se na 37 ° C tokom 30 minuta u CO2 inkubatoru. Sledećeg dana, epidermalni keratinociti su posađeni na površinu kožnog ekvivalenta u koncentraciji od 250 hiljada ćelija / ml i kultivisani tokom 3-4 dana u inkubatoru CO2 u medijumu potpune kompozicije. Jedan dan pre transplantacije, živi ekvivalent se prebacuje u kompletan medijum bez seruma.

Kao rezultat toga, za nekoliko sedmica, dobiva se trodimenzionalna stanična konstrukcija na biorazgradivoj matrici. Dermalni ekvivalent se dostavlja u kliniku i formira se u mokraćnu cijev, ušiva u tubu, ili koristeći princip onlajta za uretroplastiku. Najčešće ovaj tehnolog zamjenjuje perinealne i skrotalne dijelove artefaktne uretre, gdje je prijetnja rasta kose najveća. Uretralni kateter se uklanja 7-10 dana. Nakon 3-6 mjeseci, distalna uretroplastika se izvodi pomoću jedne od gore opisanih metoda.

Procjenjujući rezultate hirurškog liječenja hipospadije, potrebno je obratiti pažnju na funkcionalne i kozmetičke aspekte, koji omogućavaju minimiziranje psihološke traume pacijenta i optimalno ga prilagođavaju zajednici.

Prevenciju ove patologije treba smatrati isključivanjem lijekova, vanjskim faktorima okoliša i hranom koji ometaju normalan razvoj fetusa, u literaturi je primljen izraz disruptori.

Klasifikacija patologije

Stručnjaci identificiraju sljedeće oblike ove bolesti, zbog lokacije otvora uretre:

  • Capitate - na bazi glave organa,
  • Koronarna - nalazi se u zoni koronarnog sulkusa,
  • Matična hipospadija se vidi na trupu organa,
  • Scrotal - otvaranje na skrotumu,
  • Perinealna hipospadija - u području prepone.

Pored gore navedenih tipova bolesti, hipospadija je moguća i bez hipospadije (tip akorda) - u ovoj situaciji pacijenti doživljavaju promjenu u kavernoznom tijelu organa u prisustvu normalnog uretralnog izlaza.

Doktori pripisuju glavnu, koronarnu varijantu prednjoj patologiji, matične hipospadije - obično srednje, perinealne, skrotalne - određene su iz posteriornog pogleda. Različite vrste bolesti mogu se kombinirati s opstruktivnim oblikom procesa mokrenja, deformacijom organa:

  • Ventral, t
  • Lateral, t
  • Dorsal, t
  • Rotary type.

Simptomi

Svaki oblik bolesti ima niz karakterističnih osobina:

  • Kapitalizovani oblik anomalije primećen je u 75% kliničkih situacija, smatra se uobičajenom varijantom ove bolesti - otvaranje uretre je niže, suženo, pa je uriniranje teško. Može se kombinirati s deformacijom penisa, povećavajući se s početkom seksualnih odnosa,
  • Corone tip bolesti - mokrenje je poremećeno, primjetan je deformitet organa. Izlučivanje mokraće odvija se u obliku tanke struje, zahtijeva napor,
  • Matična hipospadija - ima varijabilnost njegovog razvoja u zavisnosti od lokacije mesnog zuba (različiti nivoi zadnje površine penisa). Takođe je teško mokriti, dolazi do deformacije tela, postoje bolni osećaji u erektilnom procesu. Hipospadija stabljike ne sprečava seksualni kontakt, ali u procesu ejakulacije sperma ne prodire u vaginalnu zonu,
  • Hipospadija skrotal - prepoznata kao ozbiljna verzija ove anomalije. Otvaranje otvora uretre javlja se u području skrotuma, dijeleći ga na dvije polovice. Zapaženo je nerazvijeno stanje organa - penis je deformisan, sličan hipertrofiranom klitorisu, sam skrotum je poput usana. Muške novorođenčadi s ovom patologijom često se pogrešno smatraju za djevojčice s adrenogenitalnim oštećenjem. Proces mokrenja se obično javlja u sedećem položaju, primena seksualnih činova sa ovom vrstom bolesti nije moguća zbog zakrivljenosti tela. Postoji i iritacija kože skrotuma,
  • Perinealna hipospadija - Meatus smješten iza skrotuma. Pacijent ima mali pacijent u pacijentu, podijeljenu skrotum. Težak proces je utvrđivanje pola novorođenčeta. Ova vrsta bolesti može se kombinirati s tijekom kriptorhizma, razvojem ingvinalne kile, prisustvom vodenastih stanica testisa,
  • Patologija tipa akorda - postoji kratka nerazvijena uretra, koja izaziva deformaciju penisa do dna. Označena je ispravna lokacija Meatusa. U erektilnom procesu, penis podseća na izgled luka, moguće su bolne senzacije koje ometaju normalno obavljanje seksualnog odnosa.

Uzroci bolesti

Razvoj ove patologije može izazvati sljedeće pojave:

  • Pogrešan proces fetalnog razvoja (od 7 do 15 nedelja) - ovaj period karakteriše početak stvaranja ljudske polne strukture,
  • Genetski, kromosomski poremećaji,
  • Prisustvo komplikacija izazvanih virusnim bolestima koje se javljaju tokom trudnoće - rubela, gripa,
  • Nepismena upotreba hormonskih supstanci,
  • Fetalne infekcije,
  • Prisustvo stresnih situacija
  • Neadekvatan unos hrane
  • Zloupotreba alkohola tokom trudnoće.

Klinička slika i oblici

Hipospadija nije samo patološka lokacija spoljašnjeg otvora urinarnog tubula. Mnogo ozbiljniji unutrašnji poroci. Kao rezultat abnormalnog razvoja muških genitalnih organa u embrionu, rast uretre usporava se sa susednim ventralnim tkivima, dok leđna i kavernozna tela u njoj nastavljaju da se normalno razvijaju.

Neblagovremeno zatvaranje uretralne ploče dovodi do cijepanja duž stražnjeg zida kanala i zakrivljenosti debla duž ventralnog dijela. Kao rezultat toga, dječak ima:

  • potok urina će izaći na potpuno drugo, nenormalno mesto,
  • pokušaji mokrenja uvijek će biti praćeni poteškoćama, a možda i bolom,
  • tokom pregleda, u većini slučajeva, dolazi do djelomičnog suženja uretre ili cijele dužine.
  • Vizualno, penis dječaka ima izražene zakrivljenosti.

Kada sumnjate da je operacija neophodna za hipospadiju, mislite da u budućnosti ovo može postati ozbiljna prepreka u vašem privatnom životu. Kroz nenormalno lociranu rupu ejakulacija je nemoguća, a time i oplodnja. I sa zakrivljenim članom da bi izvršio seksualni odnos je gotovo nemoguće.

Drugi razlog za pravovremenu pravovremenu korekciju problema su savremena dostignuća u vođenju operacija, koja omogućavaju vraćanje normalnog stanja u jednoj ili dve faze sa visokim procentom uspešnog ishoda.

Do danas postoji više od 200 metoda i njihovih modifikacija, što omogućava izbor najprikladnije tehnike implementacije. Ovo uzima u obzir mnoge važne faktore, od kojih je jedan oblik patologije.

Od mnogih danas poznatih klasifikacijskih mogućnosti, najkompletnija je Barkatova distribucija (Barcat), koja omogućava objektivnu procjenu obima postojećeg defekta.

Ovaj sistem pruža takve oblike hipospadije kao:

  1. Front:
    1. Glanularni (capitate). Premještanje otvora za izlazak nalazi se unutar glave, ali postoji nerazvijenost prepucijuma i sužavanje (striktura) uretre.
    2. Subkronalna (koronarna). Rupa se nalazi na nivou koronarnog sulkusa, oblik glave je izobličen, prepucijum poprima oblik kapuljače, a smjer struje urina ima abnormalni kut upadanja.
  2. Prosječno:
    1. Prednja stabljika. Rupa se nalazi ispod koronarnog sulkusa u prvoj trećini stabla penisa.
    2. Medium stem. Urin izlazi u sredini penisa, koji ima značajnu zakrivljenost.
  3. Straga:
    1. Zadnji nosač. Kanal se nalazi skoro na dnu penisa.
    2. Skrotal-stabljika (pjena-skrotal). Izlaz se otvara u korenu penisa, dok je sam organ značajno izobličen ili nerazvijen.
    3. Scrotal. Uretra odlazi u skrotum, a osoba može samo mokriti.
    4. Perinealna (perinealna). Izlazni kanal uretre nalazi se u perineumu u obliku levka, u blizini anusa. Penis je nedovoljno razvijen i skriven naborima skrotuma. Kada je vizuelna inspekcija teško odrediti pol djeteta.
  4. Akord (hipospadija bez hipospadije). To je poseban uslov u kojem mokraćna cijev odlazi u svoje anatomsko mjesto, ali postoje patološke promjene u uretri. Zakrivljenost penisa u ovom slučaju je zbog razlike između dužine uretre i samog penisa.

Zadaci i principi rada

hypospadias - fotografije prije i poslije operacije

Svaka operacija, bez obzira na to kako se razrađuje način vođenja, nosi sa sobom određeni rizik. A u slučaju hipospadije, psihološki faktor je na prvom mestu. Dakle, optimalna starost za operaciju od šest mjeseci do godinu i pol. U ovom uzrastu, dečaci još ne shvataju svoje probleme, a istovremeno vam veličina penisa omogućava da obavite sve neophodne manipulacije. Nakon operacije, koja je obavljena u ovom uzrastu, gotovo da i nema komplikacija.

Hirurško liječenje obuhvaća nekoliko faza odjednom:

  • Ispravljanje penisa ispravljanjem izmenjenih kavernoznih tela.
  • Formiranje normalnog urinarnog kanala, dovoljne dužine i prečnika, bez oštećenja iz mukoznog tkiva samog pacijenta.
  • Uklanjanje vanjskog otvora uretre u središtu vrha penisa.
  • Eliminacija kozmetičkih nedostataka za dječakovo slobodno prilagođavanje u društvu.

Da bi se smanjio svaki mogući rizik i osigurao maksimalni uspjeh, liječnik uzima u obzir faktore kao što su:

  • Stepen nerazvijenosti tkiva ventralnih struktura,
  • Nivo odvajanja spužvastog tijela
  • Stanje kože kožice i samog penisa,
  • Količina materijala za plastiku,
  • Ozbiljnost zakrivljenosti,
  • Dubina navikularne jame i oblik glave,
  • Veličina penisa
  • Stanje uretralnog područja.

Osnovni principi koji rukovode svim hirurzima koji izvode operacije za hipospadiju kod dječaka su:

  1. Smanjenje povreda od operacije.
  2. Upotreba isključivo točkovne elektrokoagulacijske metode.
  3. Nosivost plastičnih slojeva po sloju bez napetosti.
  4. Koristite za plastično tkivo samo uz adekvatan dotok krvi.
  5. Korekcija sa minimalnim brojem faza.

Vrste operacija

Bez obzira na tehniku ​​koja se koristi, za hipospadiju kod dječaka, operacija uključuje dvije glavne točke: ekspanziju kavernoznih tijela ili proširenje stabljike penisa i formiranje uretre s plastičnom kirurgijom tkiva. Zadaci se mogu izvoditi istovremeno ili u dvije ili više faza.

Sve dosadašnje operacije za hipospadiju kod dječaka mogu se kombinirati u nekoliko velikih grupa:

  1. Formiranje kanala uretre putem autotransplantata, to su tkiva krvnih sudova i sluzokože, uretera ili epidermalnog režnja unutrašnje površine butine.
  2. Plastika pomoću poklopca kože penisa ili skrotuma na nozi za snabdevanje.
  3. Upotreba zalisaka iz tkiva udaljenih područja.
  4. Upotreba okolnih tkiva u operacionoj sali.

To su tehnike kao što su:

MAGPI (mobilizacija uretre sa spljoštenjem glave)

Princip ove tehnike je pomeranje izlaza sa istovremenom plastičnom glavom penisa. Napravljen je duboki rez, koji prelazi preko trbušnog žleba, a zatim je zašiven poprečnim šavovima. Na račun takve tehnike stvara se normalan organ.

Operacija je indicirana za kapilarne i koronarne oblike hipospadije, bez deformacije samog penisa.

Snodgrass operacija

Osobitost metode je uzdužna disekcija nenormalno locirane rupe na glavi, i ona je zašivena kalemom oko katetera željene veličine. U isto vrijeme, ostao je i nepokriveni dio mokraćne cijevi, koji se postupno epitelizira.

Tehnika je pogodna za korekciju hipospadije bilo koje vrste, preporučuje se za stabljike i skrotalne stabljike.

Prvobitna krpa na nozi na Mateju

Tokom operacije, na obe strane mokraćnog kanala se prave 2 paralelna reza, dužine od glave do kavernoznih tela. Nastali klapni su povezani sa uretralnom pločom, a dijelovi glave su međusobno povezani.

Tehnologija je prikazana u kapitelnoj patologiji sa minimalnim deformitetom debla i dovoljno razvijenom skapoidnom fosom. Odnosi se na simultane operacije.

Mobilizacija uretre od strane Coffey

Način rada R.C. Coffey je nametanje urethrosigmoanastomoze. Ovim pristupom lako se izvode mobilizacija i kretanje mesusa, kao i korekcija fistula koje se nalaze u predelu glave. Kao što je prikazano, tehnika Coffey ima dvije prednosti u odnosu na druge operacije za distalne hipospadije, to je:

  • Nema potrebe za plastikom koja nije iz uretre,
  • Mogućnost uklanjanja svih dijelova nerazvijenog tkiva koji mogu uzrokovati izobličenje.

Uzroci

Etiološki faktor stabljike anomalije je proučavan već nekoliko decenija. Doktori su se složili da su uzroci hipospadije:

  • genetska predispozicija
  • mutacije gena
  • hormonalni talasi u majčinom telu tokom trudnoće,
  • in vitro oplodnja
  • upotreba kontraceptiva na bazi estrogena,
  • majčinske navike (pušenje, zloupotreba alkohola),
  • faktori okoline
  • česte trudnoće ili više beba,
  • intrauterina infekcija fetusa.

Patologija se javlja kada kombinovani efekat nekoliko provokativnih faktora. Polaganje i razvoj urinarnog sistema počinje sa osam nedelja embrionalnog razvoja. U tom periodu fetus je najosetljiviji na spoljašnje i unutrašnje uticaje.

Karakteristike stabljike

Manifestacija patologije - abnormalna lokacija uretre. Stamnovu formu karakteriše činjenica da se uretra ne otvara u centru glavića penisa, kao što bi trebalo da bude normalno, već u bilo kom delu trupa.

Ispitivanje novorođenčeta određuje hipospadiju prvog dana života. Iskusni pedijatar-neonatolog primjetit će da je strujanje urina za vrijeme mokrenja usmjereno na patološki kut, au slučaju vertikalnog položaja djeteta - dolje. Polni organ ima zakrivljenost. Ovo je posebno uočljivo kod odraslih koji nisu bili tretirani ranije.

Stablastu formu karakteriše striktura (suženje) uretre. To se uočava ne samo na mjestu izlaza kanala, već i po njegovoj dužini. Тяжелые формы болезни сопровождаются формированием половых органов у мальчиков по женскому типу: неправильно сформированный пенис напоминает гипертрофированный клитор, а мошонка – влагалище.

Формы и степени аномалии

В зависимости от локализации мочеиспускательного канала различают несколько форм стволовой гипоспадии:

  • дистально-стволовая форма – наружный отдел уретры находится ближе к венечной борозде,
  • центральная – канал локализуется в средней части ствола,
  • проксимальная форма сопровождается расположением уретры ближе к области мошонки.

По степени тяжести патологии различают три формы гипоспадии стволового типа.

Blagi oblik prati blago zakrivljenje tijela ili može biti odsutno. Karakteristična za oblik koronarnog stabla. U obliku umjerene ozbiljnosti, zakrivljenost je značajna, ona zahtijeva obaveznu kiruršku intervenciju, u kombinaciji s proksimalnom lokacijom kanala. Kombinuje se sa drugim patologijama bubrega, bešike.

Kompleksan oblik anomalije karakteriše činjenica da se uretra nalazi skoro u perineumu. Izražena zakrivljenost penisa praćena je hipoplazijom.

Popratne bolesti

Hipospadija postoji kao posebna bolest ili kao simptom druge patologije. Paralelno razvijati:

  • patologije srca i krvnih sudova
  • bolesti bubrega
  • genetske abnormalnosti druge lokacije,
  • kila u području prepona,
  • atrezija (odsustvo ili fuzija) anusa,
  • kriptorhizam (nespušteni testisi u skrotumu).

Da li je moguće tretirati fimozu bez obrezivanja?

Postoje slučajevi utvrđivanja pogrešnog pola kod djece pri rođenju zbog vidnih promjena u genitalijama. Dečak sa bolešću je zamenjen sa devojkom.

Dijagnostičke mjere

Vizuelna inspekcija da se razjasni dijagnoza nije dovoljna. Anomalija je potvrđena dodatnim metodama istraživanja:

  1. Ultrazvuk mokraćnog sustava određuje prisutnost popratnih patologija bubrega, mjehura. Lekar procenjuje funkcionalne karakteristike organa, dužinu uretre i njenu prohodnost.
  2. Urografija se koristi za određivanje strukture organa. U venu se ubrizgava kontrastno sredstvo, "putovanje" u kome se kontroliše rendgenski aparat.
  3. Cistourethrography se izvodi ubrizgavanjem kontrasta direktno u bešiku pomoću tankog katetera. Punjenje bešike i izlučivanje supstance kroz uretru se fiksira na rendgenskim snimcima.
  4. U retkim slučajevima, korišćenjem kompjuterske ili magnetne rezonancije (da se razjasne nijanse).
  5. Genetske analize se izvode kako bi se odredio set hromozoma. U teškim oblicima matičnih hipospadija, možete odrediti pol deteta.

Zašto mi je potrebna operacija?

Obnavljanje funkcija spolnog organa i korekcija njegovog estetskog izgleda vrši se uz pomoć hirurške intervencije. Poželjno je izvršiti operaciju u ranoj dobi (do 2 godine), jer se rizik od komplikacija povećava s godinama. Beba raste, a proces mokrenja postaje sve teži. Potrebno je zauzeti sjedeći položaj, što uzrokuje razvoj kompleksa.

Matična hipospadija uzrokuje neplodnost, hroničnu neurozu, nesposobnost da učestvuje u seksualnom odnosu.

Korekcija stanja u ranoj dobi je najbolja opcija. Dete nije svesno šta se dešava sa njegovim genitalijama, a oporavak u postoperativnom periodu neće biti zapamćen.

Svrha intervencije

Rekonstrukcija uretre plastičnim penisom - operacija koja se izvodi sa stabljikom anomalije. Hirurzi obnavljaju oblik organa, uklanjaju zakrivljenost kavernoznih tela, "dodaju" potrebnu sekciju uretre, imaju uretru u normalnom funkcionalnom stanju.

Ako je moguće, operacija se izvodi u jednoj fazi. Inovacije u oblasti medicine dopuštaju upotrebu visokokvalitetnog materijala za šivanje, alata i opreme. Za anesteziju koristite kombinovane metode anestezije. Kombinacija anestezije sa lokalnom anestezijom smanjuje opterećenje nervnog sistema.

Tekst naučnog rada na temu "Komplikacije rekonstruktivne plastične hirurgije muške hipospadije"

1. Doletsky S.Ya. Pitanja strukture i funkcije u pedijatrijskoj hirurgiji. -M., 1973.

2. Lopatkin N.A., Lyulko A.V. Anomalije genitourinarnog sistema. - Kijev, 1987.

3. Lopatkin NA, Pugachev A. G. Vodič za pedijatrijsku urologiju. - M., 1986.

4. Pugachev A. G. Eseji pedijatrijske urologije. - M., 1993.

5. Kralj R. Urološka operacija kod novorođenčadi i mladih beba. - 1988.

KOMPLIKACIJE REKONSTRUKTIVNIH I PLASTIČNIH OPERACIJA U MUŠKOJ HIPOSPADIJI

Mf Trapeznikova, A.B. Sobolevsky, D.V. Romanov

Ovaj članak sumira dugogodišnje iskustvo urološkog odeljenja MONIKI. Mf Vladimirsky za tretman i prevenciju komplikacija kod pacijenata koji se podvrgavaju plastičnoj operaciji za različite oblike hipospadije. Komplikacije koje nastaju u različitim vremenima nakon rekonstruktivne plastične operacije uretre uključuju:

- cicatricial deformity penisa i njegova zakrivljenost zbog nedovoljne ekscizije embrionalnih "adhezija",

- artefaktna uretra fistule,

- strana tela neooutra.

Kombinacije hipospadije sa kongenitalnim abnormalnostima skrotalnih organa i uretrovezikalnog regiona, po pravilu, manifestuju se od ranog doba prisustvom urinarnog sindroma, klinike infravesne opstrukcije, pijelonefritisa.

Preduslov za obavljanje rekonstruktivne plastične hirurgije je dovoljno visoka kvalifikacija lekara i iskustvo u obavljanju operacija ove vrste, kao i obezbeđivanje opreme za obavljanje neophodnih medicinskih i dijagnostičkih postupaka.

U sumnjivim slučajevima, indicirane su endoskopske intervencije. Glavna karakteristika ove metode pregleda i liječenja kod djece i odraslih koji su podvrgnuti uretroplastičnim operacijama je da se izvode na artefaktualnoj uretri u anatomski složenijim uvjetima.

Endoskopsko ispitivanje i liječenje pacijenata provedeno je cistouretroskopom za malu djecu Richard Wolf GmbH (per. Broj 91/25), s resektoskopom Richarda Wolf GmbH (broj 91/29). Pri izvođenju uretroplastičnih operacija korišćen je standardni set hirurških uroloških instrumenata, koji je registrovan na propisani način. Kao materijali za šivanje upotrijebljeni su sljedeći materijali: atraumatski katgut (TU 9393-001-00480750-94, broj 83 / 1010-6), katgut (TU 9393-001-0048075094, broj 84 / 1217-14). Prilikom nanošenja zavojnog pritiska

vazelinsko ulje je primenjeno u postoperativnom periodu (ShK 4810201000602). Antiinflamatorna i antibakterijska terapija provedena je etiotropnim lijekovima registriranim na propisani način.

Preduslov za sprovođenje rekonstruktivne plastične hirurgije je da se izvrši prilično kompletan predoperativni urološki pregled, uključujući vizuelnu inspekciju, uroflowmetriju, uretrocistografiju, uretrocistoskopiju i ultrazvuk. Rendgenski pregled, ako je potrebno, može se dopuniti izlučnom urografijom, vaskularnom cistouretrografijom. Kariotipiranje pacijenata je indicirano u upitnim slučajevima određivanja pola. Ponekad se u svrhu liječenja koristi interna optička elektrokirurška resekcija lažnih ventila artefaktualne uretre, elektroepilacija i kontaktna litotripsija (u slučaju fiksnih kamenaca uretre). Primena endoskopskih dijagnostičkih metoda doprinosi pravovremenom sprovođenju korektivnih operacija, jasnoj definiciji taktike daljeg lečenja u zavisnosti od oblika bolesti.

Posebno mesto zauzima identifikacija urogenitalnog sinusa kod pacijenata sa hipospadijom. Prije uretroplastike, uklanjanje sinusa je neophodno zbog opasnosti od infekcije. Ako je nemoguće ukloniti sinus, uretroplastiku treba dovršiti ekstrakcijom urina cistostomijom.

Na osnovu desetogodišnjeg kliničkog iskustva u dijagnostici i liječenju hipospadije u kombinaciji s patologijom uretrovezikalnog područja, skrotalnim organima, mjehuru, identificirane su specifičnosti izvođenja kirurške korekcije i eliminacije njenih komplikacija.

Prilikom izvršavanja online korekcije, treba uzeti u obzir sljedeće parametre:

- oblik hipospadije (lokalizacija mesusa, stepen zakrivljenosti penisa),

- prisutnost infravesne opstrukcije,

- starost i stepen fiziološkog razvoja pacijenta,

- stanje spoljašnjih genitalnih organa,

- prisustvo dodatnih istovremenih ili pratećih kongenitalnih abnormalnosti,

- upotrebljeni materijal za šivanje.

Ako je potrebno, treba kombinovati dijagnostičku endoskopsku manipulaciju terapijom.

U proteklih 10 godina obavljeno je 91 uretroplastika u urološkoj klinici MONIKI, uključujući 51, Sesu! Faza I - 40.

Materijal za šivanje koji se koristi tokom operacije je, u stvari, jedino strano telo koje ostaje u tkivima. Prirodno je da reakcija tkiva na njenu implantaciju zavisi od hemijskog kvaliteta i strukture materijala. U svim razmatranim slučajevima, u fazi formiranja uretre, korišćena je poliamidna nit, au drugim fazama - katgut 4/0, 5/0, lov.

Za najveću pogodnost razmatranja komplikacija i načina njihove prevencije, sve komplikacije koje su se pojavile mogu se podijeliti na rane i kasne.

Rane - to su komplikacije koje se obično javljaju u ranom postoperativnom periodu:

- kršenje trofičkih zalisaka s razvojem nekroze,

- divergencija rubova rane,

- uretritis i fistule, obično privremeni, koji se nezavisno zatvaraju i ne zahtevaju zatvaranje.

Učestalost ranih postoperativnih komplikacija je prilično visoka i prema literaturi iznosi 38,9% [3].

Jedna od najčešćih komplikacija je edem penisa, koji se razvija kao rezultat smanjene cirkulacije krvi i limfe. Da bi se spriječio edem, mnogi hirurzi primjenjuju pritisak zavoj [7], koji nudi različite metode: gumena udlaga, parafinski zavoj, pjenasti zavoj, vazelinski uljni zavoj, suhi gazni zavoj [1, 2, 7]. Koristili smo zavoj iz zavoja, koji je nanesen na sterilnu gazirnu tkaninu navlaženu vazelinskim uljem. Zavoj se nanosi počevši od glave penisa i do baze - u obliku konusa: ovaj oblik zavoja je fiziološki.

Hematom je retka postoperativna komplikacija. To je direktno povezano sa temeljnošću izvođenja hemostaze. Učestalost ove komplikacije je relativno niska, a upotreba mikrokirurških tehnika praktično je eliminiše.

Komplikacije u obliku nekroze kožnih transplantata, gnojenja i divergencije ivica rane su, prema literaturi, 2-3%. Oni su povezani sa napetošću tkiva, oslabljenim dovodom krvi u kožu, upotrebom grubih šavnih materijala [4, 5, 6].

Kasne komplikacije su uglavnom posledica evolucije ranih komplikacija ili su uzrokovane tehničkim greškama u operaciji.

Kasne komplikacije uključuju:

- postoperativna zakrivljenost kavernoznih tijela,

- strana tela neooutra.

Ponavljanje ventralne deformacije stabla penisa nastaje kao rezultat razvoja grubog postoperativnog ožiljaka, ili kao posljedica nepotpune ekscizije fibroznog akorda [4, 5], kao i zbog sekundarnih promjena u neoretreri [11].

Nakon ureteroplastike, najčešća komplikacija su fistule (od 13,2 do 50%) uretre [8]. Formiranje fistula doprinosi edemu, ishemiji tkiva sa kasnijom nekrozom, nedovoljnom adaptacijom ivica rane i uretre, upotrebom grubih šavnih materijala, ponekad neadekvatnom diverzijom urina.

Neurouretralne strikture su mnogo ozbiljnija komplikacija, jer su pokušaji konzervativnijeg lečenja (bougia) ili unutrašnje optičke uretrotomije neefikasni (79% relapsa), a obavljanje re-uretroplastike je efikasno u 78% slučajeva [9].

Rast kose u neouretri, sa formiranjem kamenja na njima, javlja se kada se uretroplastika izvodi kod pacijenata svih starosnih grupa, češće kod odraslih. Ova komplikacija je trenutno rijetka, jer je odrasla osoba već sama po sebi atipična i smatra se komplicirajućim čimbenikom.

Provođenje operativne korekcije je prikazano u slučaju potrebe da se ispravi infravesna opstrukcija, da se obnovi reproduktivna funkcija uretre.

Kontraindikacije za izvođenje uretroplastičnih operacija je prisustvo urinarne infekcije i infektivno-upalni proces u urogenitalnom sistemu. Sprovođenje adekvatnih sanitarnih uslova eliminiše ove uzroke.

Analizirali smo desetogodišnje praćenje pacijenata operisanih zbog hipospadije, starosti od 9 mjeseci do 40 godina, ukupno - 234 hirurške intervencije.

Pregledani i tretirani (uključujući re) pacijente sa sljedećim oblicima ove patologije:

- kapitalizirana hipospadija bez zakrivljenosti u kombinaciji s metostentenozom - 28 bolesnika (25,3%),

- matične hipospadije - 44 bolesnika (39,6%),

- penoskrotalna hipospadija - 21 pacijent (18,9%),

- skrotalna hipospadija - 15 pacijenata (13,5%),

- perinealne hipospadije - 3 pacijenta (2,7%).

Izbor metode operativne korekcije anomalije određen je dužinom defekta. Uz malu dužinu formiranja uretre izvršena je prema metodi RIRO (51 bolesnik), sa značajnim defektom - uretroplastikom prema metodi Sesu! Ja (40), Sesu! II (42). Prisustvo infravesičke opstrukcije omogućilo je njenu eliminaciju - mesoplastika (45 opažanja, uključujući i -5). Izrezivanje embrionskih ožiljaka i ravnanje kavernoznih tijela bilo je potrebno kod 41 pacijenta (u 5 pacijenata).

Komplikacije koje zahtijevaju brzu korekciju:

- povratak metostenoze - 5 pacijenata (11,1%),

- ponovljeno ravnanje kavernoznih tijela - 5 pacijenata (13,9%),

- neustralna fistula - u 15 bolesnika (16,5%),

- striktura neouretre - 3,

- volonterski neourethra - 2,

- Uretralne ligature - 1,

- Atherom ventralne površine penisa - 1, -Condilomatoza koronarnog sulkusa - 1.

Uklanjanje mokraće primijenjeno je samo u fazi formiranja uretre (127 bolesnika), postavljanjem uretralnog katetera (63) ili cistostomske drenaže (64).

49 pacijenata je imalo potpuni oporavak, od kojih je 18 pacijenata imalo stabljiku, 15 pacijenata je imalo penoskrotal, 10 pacijenata je imalo skrotal, 2 je imalo perineal, 4 imalo akordnu hipospadiju.

Dodatna operacija nakon Sesu! II je bio potreban kod 10 pacijenata (20,4%). Razlog za ove operacije bio je: distalna lokacija mesusa nije bila dovoljna (4 opažanja), formiranje fistula (5), strano tijelo uretre (1).

Metostenoza i zakrivljenost penisa rezultat su nedovoljne ekscizije ožiljnog tkiva, kasnijeg upala i sklonosti samog organizma da formira keloidne ožiljke. Načini za sprečavanje komplikacija se sastoje u maksimalnoj mogućoj eksciziji embrionskih ožiljaka i, ako je potrebno, anti-perkutane terapije. Pravovremena dijagnostika i liječenje hipospadnog defekta značajno poboljšavaju rezultate liječenja, jer u ranom djetinjstvu sekundarne promjene u zidovima kavernoznih tijela nisu izražene.

Komplikacije uretroplastike su posljedica tri razloga:

- neadekvatan iscjedak urina u postoperativnom periodu,

- prekomjerna napetost koja nastaje duž linije šava.

Stoga, strogo poštivanje pravila asepse i antisepse,

sprovođenje adekvatne antiinflamatorne i antibakterijske terapije u postoperativnom periodu, racionalna upotreba plastičnog materijala, uzimajući u obzir karakteristike dotoka krvi u područje operacije, smanjuje rizik od ovih komplikacija.

Upotreba tankog šava 7/0 (polidioksanon) umesto 6/0 (vikril), uz dodatak niza potkožnih šavova, smanjuje rizik od formiranja fistule sa 16,6 na 4,9% [10].

Veliki broj komplikacija uzrokovan je stalnim kontaktom postoperativne linije šavova sa urinom. Posebnu pažnju treba posvetiti izboru metode i određivanju indikacija za diverziju urina. Kod malih količina intervencija na uretri (šavovanje fistula, metatoplastika), drenaža se ne izvodi ili se za kratko vrijeme (1-3 dana) provodi instalacija drenaže uretre. Uz značajne količine uretroplastike i potrebu za produženom drenažom ili ponovljenom plastičnom kirurgijom - preporučuje se primjena epicistostomije.

Osnovna obavezna pravila za ponovne rekonstrukcijske operacije:

- interval - najmanje 6 mjeseci između prethodne intervencije ili korekcije utvrđene stenoze neoretrere i zatvaranja fistule,

- nametanje čvrstog zavoja,

- nametanje dodatnog broja pojedinačnih potkožnih šavova, pažljiva hemostaza,

- minimalna napetost duž linije šava,

- korištenje adekvatne metode izlučivanja urina u postoperativnom periodu.

1. Ban G.A. Pitanja ujedinjenja i daljeg poboljšanja plastike uretre u hipospadiji / autor. Cand. diss. - Minsk, 1972.

2. Doletsky S.Y., Korolkova I.A. // Urology. - 1964. - №3. - C.6-11.

3. Kuznetsov I.L., Sknar A.A., Kachura I.A. // Klinička andrologija / Sat. naučno tr. - Rostov na Donu, 1985. - 64-68.

4. Lopatkin N.A., Lyulko A.V. Anomalije genitourinarnog sistema. - Kijev, 1987. - C. 263-343.

5. Rusakov V.I. Operacija uretre. - M., 1991. - 262 p.

Savchenko Hipospadija i hermafroditizam. - Minsk, 1974.-191 p.

7. Sleptsov V.P. // Vestn. hir - 1969. - №1. - P.120-122.

8. Dubois R., Pelizzo G., Nasser H. i dr. // Prog. Urol. - 1998. - V. 8 (6). - P. 1029-

9. Duel B.P., Barthold J.S., Gonzalez R. // J. Urol. 1998.-V. 160, br. 1. - P. 170-171.

10. Ulman I., Erikci V., Avanoglu A., Gokdemir A. // Eur. J. Pediatr. Surg. - 1997. - V. 7 (3) .- P. 156-157.

11. Vandersteen D.R., Husmann D.A. // J. Urol. - 1998. - V. 160 (3, Pt. 2). - P. 1131-1133, Rasprava - 1137.

OPTIMALNE METODE TRETMANA RAZLIČITIH OBLIKA URETEROCELA

Mf Trapeznikova, A.B. Sobolevsky, D.V. Romanov

Ureterocele je relativno česta anomalija u razvoju gornjeg urinarnog trakta. Prema literaturi, ovaj defekt je dijagnostikovan u 1-4% uroloških bolesnika [1, 2, 4]. Он встречается чаще у лиц женского пола (1:3), выявляется чаще у взрослых. В большинстве случаев уретероцеле требует хирургического лечения, особенно в детском возрасте.

Проблема уретероцеле остается актуальной до настоящего времени. В последнее время опубликовано сравнительно много работ, посвященных этому пороку и его лечению. Razlog tome je pojava novih dijagnostičkih metoda, razvoj brojnih hirurških intervencija u cilju korekcije defekta i njegovih komplikacija. Međutim, pitanje izbora taktike hirurškog liječenja ureterokele i dalje je teško, u velikoj mjeri kontroverzno, zbog prisutnosti različitih opcija za ovaj defekt, često njegove kombinacije s drugim anomalijama mokraćnog sustava.

Postoje fundamentalno različiti pristupi hirurškoj korekciji ureterokele kod urologa naše zemlje i inostranstva, i

1. Predisponirajući faktori

Faktori koji povećavaju vjerovatnoću razvoja hipospadije kod novorođenčeta [1]:

  1. 1 Verovatnoća hipospadije kod novorođenčeta u porodici čiji je član prethodno dijagnostikovan sa ovom patologijom je 7%.
  2. 2 Ponekad se hipospadija kombinira s endokrinim poremećajima kod djeteta.
  3. 3 Deca koja su previše mlada ili starosti majke.
  4. 4 Niska težina pri rođenju.
  5. 5 Povećanje učestalosti pojave patologije u posljednjih 20 godina može ukazivati ​​na utjecaj faktora okoline (pesticidi, faktori koji narušavaju hormonsku ravnotežu tijela trudnice).
  6. Uzimanje oralnih kontraceptiva pre začeća ne utiče na povećanu verovatnoću hipospadije kod dece.
  7. 7 Upotreba oralnih kontraceptiva nakon začeća povećava rizik od razvoja srednje i stražnje hipospadije.

2. Kako se pojavljuje hipospadija?

Hipospadija je kongenitalni defekt koji se javlja tokom fetalnog razvoja, između 8 i 20 nedelja gestacije [1].

Do osmog tjedna trudnoće, spoljašnje genitalije muških i ženskih embrija se ne razlikuju: od osmog tjedna trudnoće, muški genitalije dječaka počinju da se razvijaju u muškoj formi pod uticajem muškog polnog hormona - testosterona. Tokom rasta penisa, uretralni žleb pomera se od baze trupa do nivoa baze glave.

Uretralna ploča koja oblaže žlijeb između kavernoznih (kavernoznih) tijela na donjoj površini penisa, zatvara se duž središnje linije, formirajući uretralnu cijev. Proces zatvaranja komada papira u tubi odvija se od baze penisa do glave.

Zatvaranje prednje uretre u kanalu ide prema proksimalnoj, stražnjoj uretri. Prednje i stražnje cijevi uretralnog kanala su zatvorene. Ova teorija je podržana činjenicom da je najčešća pojava hipospadije u području baze glave (subkoronalna).

Kožica je položena u obliku pregiba kože koji se proteže od baze baze glave i raste u bočnim pravcima, pokrivajući glavu. Kršenje zatvaranja listne uretre hipospadijom ometa formiranje prepucijuma, što dovodi do njegovog pomjeranja u stražnjem smjeru.

U rijetkim slučajevima dolazi do formiranja žljebova glave s normalno razvijenim prepucijumom (megaameatus s netaknutim prepucijumom).

U vezi sa hipospadijom, često se nalaze akordi (niti), što dovodi do ventralne zakrivljenosti penisa kod deteta. Zakrivljenost je zbog neravnoteže u rastu tkiva dorzalnog i ventralnog dijela penisa (u slučaju patologije, normalna stopa rasta i razvoja kavernoznih tijela i okolnih tkiva dorzalnog dijela i usporenog rasta uretre i susjednih tkiva ventralnog dijela penisa).

3. Uzroci patologije

Naveli smo glavne uzroke hipospadije penisa kod novorođenčadi [1,2]:

  1. 1 Genetski faktori. Vjerovatnoća hipospadije kod djeteta je veća ako postoji anomalija kod oca ili djeda.
  2. 2 Endokrini poremećaji. Smanjenje nivoa androgena, smanjenje koncentracije androgenih receptora može dovesti do poremećaja u razvoju spoljašnjih genitalnih organa, razvoja hipospadije. U izvještaju Aaronson-a i drugih utvrđeno je da je 66% dječaka s umjerenim stupnjem bolesti i 40% dječaka s teškom hipospadijom imalo problema sa sintezom testosterona u testisima. Sa razvojem kongenitalnih defekata u penisu i skrotumu, povezane su mutacije u hormonu 5-alfa reduktaze, što dovodi do konverzije testosterona u dihidrotestosteron, koji ima snažniji efekat. Učestalost hipospadije kod dece koja su začeta zimi je veća, što je povezano sa promenom zime u hipotalamično-hipofiznom sistemu kao odgovor na promene u dužini dnevne svetlosti.
  3. 3 Faktori okoline mogu dovesti do hormonalne neravnoteže i abnormalnog razvoja uretralnog kanala. Ženski spolni hormoni, estrogeni, mogu dovesti do poremećaja u razvoju. Dokazan je uticaj pesticida i oralnih kontraceptiva nakon začeća na povećan rizik od hipospadije kod novorođenčadi.
  4. 4 Kombinovani efekat nekoliko faktora opisanih gore.

5. Šta je hipospadija?

Najčešće se hipospadija klasificira prema stepenu pomaka vanjskog otvora uretre [3].

Sl. 2 - Vrste hipospadija. Izvor ilustracije - http://diseaseszoom.com/

  1. 1 Prednji dio (glanularna hipospadija - otvaranje uretre se pomjeri u području glave penisa, subkoronalna (koronarna hipospadija) - otvara se uretra u žlijebu između glave i debla penisa). Ovi oblici se nalaze u 50% slučajeva.
  2. 2 Srednji (vanjski otvor mokraćne cijevi pomjeren je u područje debla penisa, može se otvoriti na distalnom, srednjem ili proksimalnom trećem, javlja se u 20% slučajeva).
  3. 3 Stražnji: mošnja (pena-skrotal), skrotal i perineal (nalazi se u 30% slučajeva).

Hipospadija bez hipospadije je abnormalan razvoj u kojem postoji samo zakrivljenost penisa bez pomicanja otvora uretre. Ova opcija se odnosi na urođenu zakrivljenost penisa.

6. Inspekcija djeteta

  1. 1 Prije pregleda djetetovih roditelja prikupljena je anamneza prisutnosti slične patologije kod jednog od bliskih srodnika, doktor može razjasniti informacije o mogućim faktorima rizika za razvoj bolesti [1-3].
  2. 2 Ispitivanje hipospadije kod novorođenih dječaka provodi se svima, bez izuzetka, u prvim danima života.
  3. 3 Tokom pregleda i ručnog pregleda, lekar skreće pažnju na: lokaciju, prečnik spoljašnjeg otvora uretre, prisustvo odvajanja kavernoznih tela, izgled lista preputiuma (prepucija), veličinu penisa, prisustvo krivina osovine erekcije.
  4. 4 Tokom pregleda i palpacije, lekar proverava skrotum za testise da bi se isključio kriptorhizam (kombinacija kriptorhizma sa hipospadijom je 10%), prisustvo / odsustvo kongenitalne ingvinalne kile (u 9-15% slučajeva patologija uretre je kombinovana sa otvorenim vaginalnim procesom peritoneuma, kongenitalna ingvinalno-skrotalna hernija).
  5. 5 Teške hipospadije u kombinaciji sa kriptorhidizmom / monorhizmom (pojedinačna / bilateralna neuspjeh testisa do skrotuma), dualni genitalije zahtijevaju puni genetski i endokrinološki pregled odmah nakon rođenja kako bi se isključili poremećaji seksualnog razvoja djeteta.

7. Indikacije za operaciju

Da bi se utvrdile indikacije za hirurško liječenje, potrebno je odrediti koje rezultate treba postići kao rezultat operacije, koja kršenja treba otkloniti - kozmetičke i / ili funkcionalne [1-3].

Funkcionalna oštećenja koja su indikacije za operaciju uključuju:

  1. 1 posteriorna hipospadija,
  2. 2 Ventralno odstupanje mlaza tokom uriniranja, prskanje mlaza,
  3. 3 Stenoza spoljašnjeg otvora uretre,
  4. 4 Zaobljeni penis.

Kozmetičke indikacije za operaciju:

  1. 1 Nenormalan položaj vanjskog otvora uretralnog kanala,
  2. 2 glave penisa,
  3. 3 rotirajući penis sa pomakom srednjeg šava,
  4. 4 Anomalije razvoja prepucijuma,
  5. 5 Splintred scrotum.

Svaka hirurška intervencija je praćena rizikom od komplikacija, pa je prije operacije neophodno objasniti roditeljima djeteta indikacije za operaciju i njene moguće komplikacije.

Operacija u hipospadiji se izvodi kako bi se vratio normalan oblik penisa, eliminisali njegovi zavoji, formirao novi kanal uretre, doveo spoljašnji otvor novog kanala do vrha penisa..

Osnovni principi operacija na uretri:

  1. 1 Minimalna povreda tkiva tokom operacije
  2. 2 Tačna upotreba elektrokoagulacije,
  3. 3 Naslaganje defekta bez napetosti tkiva,
  4. 4 Upotreba za plastične zakrilce sa dobrom vaskularizacijom,
  5. 5 Zatvaranje defekta maksimalnim brojem slojeva tkanine
  6. 6 Neposredni oporavak defekta s inverzijom epitela.

8. Opcije za hirurško liječenje

Trenutno se nudi veliki broj metoda za eliminaciju kongenitalnih malformacija uretre.

Nakon potpune procjene anatomije penisa, koža se uklanja, koža se provjerava zbog odsustva „skakača“, a kreira se umjetna erekcija koja dijagnosticira zakrivljenost penisa.

Glavne tehnike za obnavljanje normalne anatomije uretralnog kanala uključuju primarnu formaciju spoljašnje uretre, upotrebu tehnika za presađivanje tkiva i tehnike produženja uretre.

Tokom istorije operacija za eliminaciju hipospadije, najčešće se koriste metode uretralnog oporavka kožnim transplantatom. Međutim, posljednjih desetljeća uvedena je tehnika koja je prošla kroz prethodne operacije - operaciju incizije i tubularizacije ploče uretre (TIP).

TIP tehnika omogućava korekciju i distalne i proksimalne hipospadije, prilično je lako postići, praćena manjim brojem i učestalošću komplikacija [4].

8.1. TIP operacija

Vrh glave penisa je prošiven kako bi se omogućilo da se penis manipulira tokom operacije, ligatura se takođe koristi za fiksiranje urinarnog katetera u narednom položaju.

Zatim se uzduž unutrašnjeg ruba prepucijuma napravi poprečni rez, incizija počinje na ventralnoj strani penisa i nastavlja se u poprečnom pravcu. Koža se uvlači na dno trupa.

Stvara se veštačka erekcija koja vam omogućava da osigurate odsustvo zakrivljenosti penisa.

U prisustvu ventralne zakrivljenosti duž dorzalne površine penisa, plicacija (formiranje preklopa) tkiva vrši se nasuprot mjestu najveće zakrivljenosti, što dovodi do korekcije oblika penisa.

Sl. 3 - Faza 1 (TIP). Izvor ilustracije - Kirurški Atlas Snodgrass tehnika za popravak hipospadije. Odeljenje za pedijatrijsku urologiju, Medicinski univerzitet u Dallasu i Medicinski centar Univerziteta Teksas u Dallasu, TX, SAD, str. 683-693.

Zatim su napravljena dva uzdužna reza duž vidljive veze krila glave penisa sa uretralnom pločom. U skladu sa tehnikom očuvanja vaskularizacije tkiva, vrši se mobilizacija krila glave penisa. Mobilizacija krila glave neophodna je za mogućnost njihove konvergencije bez preterane napetosti.

Sl. 4 - Faza 2 (TIP). Izvor je isti.

Ključna faza operacije je longitudinalni rez uretralne ploče. U urinarni kateter se ubacuje u mokraćnu bešiku, vanjski dio se fiksira ligatom na glavu penisa. Uretralna ploča je tubularizirana (formira se nova uretralna cijev) pomoću šavova. Da bi se formirao novi dio mokraćne cijevi, koristi se neprekidna dvoredna šava.

Sl. 5 - Faza 3 (TIP). Izvor je isti

Od mesnate ljuske, koja se nalazi odmah ispod kože penisa, na nogama je izrezana ploča, na njoj je načinjen središnji rez, rezani list se pomiče na ventralnu površinu penisa, pokrivajući novo formirani dio mokraćne cijevi.

Sl. 6 - Faza 4 (TIP). Izvor je isti

Iznad površine formirane neourethre, pomaknutog preklopa mesnate membrane, zašivene su mobilizirane krilce glave penisa.

Sl. 7 - Faza 5 (TIP). Izvor je isti

Koža penisa je zašivena intradermalnom kozmetičkom šavom. Prilikom održavanja kožice koža se zatvara u slojevima iznutra prema van.

Sl. 8 - Faza 6 (TIP). Izvor je isti

8.2. Beckova operacija

Rez na ivici je napravljen po obodu spoljašnjeg otvora uretre. Rez se nastavlja vertikalno prema gore, razdvajajući glavu i naniže, mobilizirajući uretru [5].

Mobilizovana uretra se pomera na vrh glave, u prethodno formiranu rez, fiksiranu ligaturama u krajnjoj rupi. Rana se zašiva.

Sl. 9 - Beckova operacija s hipospadijom. Izvor ilustracije - Atlas operacija na organima urogenitalnog sistema. Chukhrienko, A.V. Lyulko

8.3. Metoda Hecker-Bardengoyer

Granični rez oko vanjskog otvora uretre, rez se proteže vertikalno prema dolje, mobilizira se uretra [5]. Oštar put se stvara kroz vrh tunela.

U novoformiranom tunelu se mobilizira uretra. Kraj uretre je fiksiran na glavu ligaturama. Rana se zašiva.

Sl. 10 - Faze rada Hecker-Bardengoier-a. Izvor - [5]

Sl. 11 - Faze rada Hecker-Bardengoyera (kraj). Izvor - [5]

8.4. Metod Khopolka-Marion

Tunel se stvara kroz glavu penisa, koji povezuje vrh glave sa spoljašnjim otvorom uretre. U formirani kanal umetnut je provodnik [5]. Koža se mobilizira ispod vanjskog otvora uretre i izrezuje se kvadratni kožni preklop.

Iz formiranog preklopa formira se cijev sa kožom prema unutra, koja se provodi kroz kanal do vrha glave. Formirana "nova uretra" je fiksirana na vrhu glave sa odvojenim šavovima. Kožni defekt na donjoj površini penisa je zašiven.

Sl. 12 - Faze rada Crank-Marion. Izvor - [5]

Slika 13 - Faze rada Crest-Marion (kraj). Izvor je isti

9. Postoperativni period

U postoperativnom periodu pažnja se posvećuje brizi o rani (neophodni su uobičajeni zavoji) i uspostavljeni urinarni kateter.

  • Kako bi se spriječile infektivne komplikacije, pacijentima se propisuje antibakterijska terapija, koja se provodi dok se ne ukloni urinarni kateter.
  • Roditelji su upoznati sa načinom primjene antibakterijske masti na području operirane glave. Mast se nanosi pri svakoj promeni pelena, svako mokrenje deteta.
  • U prisustvu bola pacijentu se propisuju ne-narkotični analgetici.

11. Kada upravljati djetetom?

Do 1980. godine izvršena je operacija za eliminaciju hipospadije kod dječaka starijih od 3 godine, jer se smatralo da bi veća veličina penisa olakšala operaciju.

Međutim, operacija u ovoj starosnoj grupi može dovesti do značajnih fizioloških i psiholoških poremećaja.

Trenutno, u pravilu, plastična operacija za eliminaciju anomalija razvoja uretre i penisa izvodi se u dobi od 6-18 mjeseci.

Zašto djeca djeluju u tako ranoj dobi? Zašto ne čekati?

  1. 1 Anestezija je relativno sigurna već u dobi od šest mjeseci, stoga se ovaj minimalni interval održava nakon rođenja. Budući da je dijete u dobi od 5-6 mjeseci još uvijek u većini slučajeva u pelenama, roditeljima će biti mnogo lakše da prate njegovu postoperativnu ranu i da je obrađuju. Urinarni kateter se jednostavno može staviti u pelenu, a dijete se može otpustiti dan nakon operacije.
  2. U ranoj dobi, tkiva su najplastičnija i liječe se vrlo dobro.
  3. 3 Dijete još uvijek nema erekciju, što smanjuje rizik od nesolventnosti šavova i infekcije rane.
  4. 4 Manja psihološka trauma. Dete u budućnosti neće pamtiti svoju bolest i poslednju operaciju.

14. Dinamičko posmatranje

Po pravilu, posle operacije dete se posmatra kod lokalnog urologa dve godine. U ovom vremenskom intervalu otkriva se većina mogućih postoperativnih komplikacija.

  1. 1 Rano otpuštanje iz bolnice doprinosi ranom zaboravljanju od strane djeteta na prisutnost patologije, operacije koju je prošao.
  2. 2 Pregled urologa je potreban 5-7 dana nakon operacije. Tokom pregleda, postoperativni preljev se uklanja.
  3. 3 Roditelji su obavešteni da primene antibakterijsku mast na postoperativnu ranu 4-5 puta dnevno i pri svakoj promeni pelena.
  4. Druga poseta se vrši 10-14 dana nakon operacije. Tokom pregleda se uklanja urinarni kateter.
  5. 5 Intervali posjeta lokalnom urologu - 1, 3, 6 mjeseci nakon operacije, 2 godine nakon operacije u odsustvu komplikacija.

Pogledajte video: Workshop u Nišu - hipospadija (Avgust 2019).

Loading...