Popularni Postovi

Izbor Urednika - 2019

Operacija Wertheim: tok operacije, posljedice, komplikacije, pregledi

Danas se vulvektomija uspešno koristi u lečenju karcinoma vulve. Posljedice nakon operacije kod pacijenata su različite i ovise o korištenoj tehnici (djelomičnoj ili radikalnoj). Rezultat ove manipulacije je uklanjanje spoljašnjih genitalija. U slučaju raka sa metastazama, regionalni limfni čvorovi se dodatno uklanjaju.

Vulvektomija: estetske implikacije

Kao rezultat takve hirurške intervencije, izgled tela je deformisan. Uprkos činjenici da hirurzi predlažu da se prikrije efekat vulvektomije sa plastikom, nemoguće je vratiti prethodni izgled. Za mlade žene, takvi nedostaci se ne smatraju samo estetskim problemom, već uzrokuju ozbiljne psihološke poremećaje koji zahtijevaju korekciju od strane psihologa.

Vulvektomija: efekti i funkcionalni poremećaji organizma

Vulvektomija: posljedice su iste za gotovo sve pacijente.

  • Vulvektomija: efekti resekcije velike usne. Labia majora - spoljašnji nabori, koji su potpuno ili delimično zatvoreni, štiteći unutrašnje slojeve i ulaz u vaginu od isušivanja i infekcija. Njihovo odsustvo prati neugodnost uzrokovana prekomjernom suhoćom i promjenama mikroflore.
  • Vulvektomija: efekti ekscizije malih usana. Labia manora - dva nabora smještena unutar velikih usana. Njihova glavna funkcija je mehanička zaštita ulaza u vaginu, odnosno njihovo odsustvo doprinosi prodiranju mikroba i razvoju virusnih zaraznih bolesti.
  • Vulvektomija: posljedice resekcije klitorisa. Klitoris se nalazi na spoju dvije male usne. Osjetljiva je na svaku iritaciju, koja omogućava ženi da dobije maksimalno zadovoljstvo tokom seksa.
  • Vulvektomija: efekti uklanjanja limfnih čvorova. Inguinalni i femoralni limfni čvorovi igraju ulogu biološkog i mehaničkog filtera koji se opire ulasku stranih čestica, bakterija, toksina u krvotok. Smanjene zaštitne funkcije organizma.

Vulvektomija: posledice koje utiču na intimni život

Vulvektomija, čije posledice utiču ne samo na kvalitet života pacijenta, već i negativno utiču na seks.

  • Prvi faktor - nezadovoljstvo njihovim izgledom i odbacivanje intimnosti sa partnerom.
  • Drugi je smanjenje libida na osnovu psiho-emocionalnog poremećaja.
  • Treći je odsustvo erogenih zona. Tokom stimulacije, protok krvi im se ubrzava, a odliv se usporava. Kao rezultat, organi se blago nabreknu, što osigurava seksualnu želju i orgazam.
  • Četvrti je prekomerna suhoća, što smanjuje nivo zadovoljstva oba partnera.

Vulvektomija: komplikacije uzrokovane operacijom

Vulvektomiju karakteriše velika površina rane. U većini slučajeva zarastanje je sporo (hospitalizacija može trajati oko 2-3 mjeseca). Vulvektomija: koje posljedice i komplikacije nastaju u periodu rehabilitacije?

  • Edemi i hematomi su izazvani poremećenim odlivom limfe i integritetom krvnih sudova, velikim lezijama.
  • Seroma - akumulacija serozne tečnosti u hirurškoj rani, koja počinje da se ističe, ali nema miris. Kasni tretman može dovesti do gnojenja.
  • Nekroza je smrt ćelija, što dovodi do velike smrtnosti tkiva sa daljim prodiranjem.

Vulvektomija: efekti uzrokovani postoperativnim postupcima

Vulvektomija se gotovo uvijek kombinira s drugim metodama usmjerenim na borbu protiv raka.

Hemoterapija izaziva smanjenje libida. Lijekovi koji uzrokuju smanjenje sinteze estrogena, izazivaju manifestacije simptoma menopauze: suhoća i svrab, bol tokom seksa.

Radioterapija provocira promene u vaginalnoj sluznici sa dodatnim zbijanjem i ožiljcima na površini, a takođe negativno utiče na sintezu estrogena. Iste nuspojave su praćene hormonskom terapijom.

Radikalno liječenje raka grlića materice i tijela materice

Operacija Wertheim u potpunosti zadovoljava gore navedene zahtjeve. Njegova suština je da ukloni matericu dodacima (jajovode i jajnici), gornju trećinu vagine, kao i da podupre ligamente materice i okolno masno tkivo sa limfnim čvorovima.

Indikacije za operaciju su rak grlića materice i maternice. Ali u nekim slučajevima se ne preporučuje operacija:

  • u prisustvu udaljenih metastaza,
  • u slučaju ogromnog tumora, sa proklijanjem krvnih sudova i susednih organa, a ponekad i zidovima karlice,
  • sa teškim pratećim patologijama,
  • u starosti.

Wertheim operacija za rak grlića materice

Ako govorimo o tretmanu ove patologije, treba napomenuti da se navedena operacija može koristiti i samostalno i kao dio kombinirane terapije.

U slučaju dijagnostikovanja raka skvamoznih stanica (stadij T1bN0M0), ova operacija može radikalno riješiti problem bez korištenja metoda kao što su kemoterapija i radioterapija. Međutim, Wertheimova operacija je najčešće komponenta kombinovanog tretmana.

Kod raka uterusa (čak iu fazi IB), uz operaciju se uvijek propisuju i druge terapije.

Hirurški pristup

Operacija Wertheim je opsežna intervencija koja zahtijeva dobru vizualizaciju kirurškog polja i mogućnost manipulacije, a ne prati poteškoće ili ograničenja. Stoga, rez mora biti adekvatan. Mini-pristupi i endoskopske operacije nisu pogodni u ovom slučaju. U lečenju onkoloških bolesti najvažniji je kozmetički rezultat.

Obično se izvodi srednja longitudinalna laparotomija (disekcija prednjeg trbušnog zida duž bijele linije abdomena s obilaznicom pupka) ili pristup preko Cherni (transverzalna laparotomija s disekcijom rektusa abdominisa).

Mobilizacija materice

U tu svrhu presijecaju okrugli ligament materice, vlastiti i suspendirajući ligamenti jajnika, kao i kraj materice u tubi. Sve navedene formacije treba preći, kad god je to moguće, na mjesta koja su lišena plovila. To će smanjiti gubitak krvi. Sama materica se uzima na stezaljke i odvaja.

Nakon prelaska suspenzionog ligamenta jajnika, postaje moguće ukloniti privjeske materice. Glavna stvar u njihovoj mobilizaciji nije da ošteti ureter. Da bi se to uradilo, operacija zahteva palpaciju širokog ligamenta materice. Na poleđini njenog lima je obično lako uretralno savijanje. Ova manipulacija omogućava mobilizaciju materice i privjesaka bez oštećenja uretera.

Nakon otvaranja vezikularno-materičnih nabora, mokraćna bešika se od prednjeg zida cerviksa odvaja tupferom. To treba uraditi bez odstupanja od središnje linije kako bi se smanjio rizik od ozljeda žilnog pleksusa.

Ako je mokraćna bešika vezana za adheziju materice, njeno razdvajanje može biti teško. U tom slučaju, oni započinju manipulaciju sa okruglih ligamenata i odlaze do vrata kroz područja s najvećom pokretljivošću, odvajajući mjehurić s makazama.

Zatim, operacija Wertheim uključuje ligaciju krvnih sudova. Glavni vaskularni snop materice je arterija materice i njene prateće vene koje teče duž ivice materice. Njihovo odijevanje provodi se na razini unutarnjeg osa.

Za dodatnu mobilizaciju uterusa, vrši se disekcija pred bilijarne fascije i tupo istiskivanje tkiva iz prednje površine cerviksa prema dolje. Dalje, ligamenti koji su ranije bili nedostupni za manipulaciju se sijeku: sakroterinični i cervikalni ligamenti. Nakon toga, histerektomija ulazi u završnu fazu.

Zapravo histerektomija, hemostaza i peritonizacija

Vaginalni svod se otvara, grlić materice se uzima na stezaljkama i postepeno se odvaja od vagine. Nakon toga se izvodi hemostaza i peritonizacija. Panj vagine se ne može čvrsto zatvoriti, može poslužiti kao prirodna drenaža u slučaju bilo kakvih patoloških procesa u karličnoj šupljini i akumulacije gnoja ili krvi.

Vaginalna cjevčica se tretira na poseban način. Zidovi vagine su zašiveni vezikularno-uterinim i rektus-uterinim naborima, kao i sa sakroterinomskim ligamentima, čime se postiže hemostaza i peritonizacija.

Postoperativni period

Kako se pacijent osjeća nakon operacije Wertheim-a? Takva radikalna operacija ne može proći potpuno bez traga. Bez sumnje, to utiče na zdravlje i fizičkog i mentalnog.

Šta podrazumeva operacija Wertheim-a? Posljedice ovog načina liječenja mogu se podijeliti na rane i kasne.

Komplikacije koje se javljaju u ranom postoperativnom periodu

Postoperativni period može zakomplicirati:

  1. Infekcija šavova (ne samo kože, već i unutrašnje).
  2. Peritonitis i sepsa.
  3. Krvarenje iz šavnog područja, uključujući unutrašnje.
  4. Hematomi šavnog područja.
  5. Dizurija.
  6. Plućna embolija (plućna embolija).

Čak i najstrože pridržavanje sterilnosti nije uvek moguće izbeći gnojne komplikacije. To je zbog činjenice da se operacija izvodi na pacijentima čije je tijelo već oslabljeno borbom protiv malignog tumora, smanjuje se imunitet. Dakle, upala šavova u njima je moguća situacija. Da bi se spriječilo ovo stanje u postoperativnom periodu, potreban je kurs antibiotika.

Krvarenje i pojava hematoma ukazuju na nedovoljnu hemostazu. Imenovanje hemostatskih lekova nije uvek dovoljno, ponekad je potrebna ponovna operacija - revizija rane i treperenje krvnih sudova.

Dizurija - često i bolno mokrenje. Pojava ovog simptoma moguća je ako se sluznica uretre ošteti kateterom i pojavom traumatskog uretritisa.

Plućna embolija se može pojaviti kao komplikacija venske tromboze donjih ekstremiteta. Zato se u postoperativnom periodu propisuju antikoagulansi (Heparin) i preporučuje se da se nose kompresione čarape ili elastični zavoji.

Posledice kasnog perioda

Postoje i određene komplikacije nakon operacije Wertheim, koje se razvijaju u dugoročnom periodu:

  1. Emocionalni problemi: strah od mogućih promena u izgledu i gubitak seksualne želje (jer su uklonjeni jajnici, što znači da se menja nivo polnih hormona), zabrinut je zbog nemogućnosti da zatrudni, ružnog ožiljka na prednjem abdominalnom zidu.
  2. Adhezija abdominalne šupljine.
  3. Climax.
  4. Izostavljanje vagine.
  5. Obrazovanje retroperitonealni limfokist.

Iskustva žena o efektima histerektomije su sasvim razumljiva. Stoga je u postoperativnom periodu veoma važna podrška i razumijevanje rođaka.

Uz neke komplikacije (postoperativni ožiljak, nemogućnost da imate djecu) morate ga samo prihvatiti. Mogu se i moraju se boriti i drugi strahovi, jer su oni često neutemeljeni. Uklanjanje jajnika ne povlači za sobom nikakve fundamentalne promene u izgledu ili seksualnoj sferi. Međutim, tokom seksa se može javiti nelagodnost ako je vaginalni panj prekratak nakon histerektomije.

Adhezije nakon operacije Wertheim formiraju se na isti način kao i nakon bilo koje operacije abdomena. To je zbog traumatizacije peritoneuma tokom operacije, što dovodi do formiranja vezivnog tkiva između njegovih listova i unutrašnjih organa.

Abdominalne adhezije u abdominalnoj šupljini mogu uzrokovati abdominalni bol, uriniranje i poremećaje defekacije, au nekim slučajevima čak dovesti do opstrukcije crijeva. Za prevenciju formiranja adhezija u postoperativnom periodu, rana aktivacija pacijenta i obavljanje fizioterapije su važni prvog dana nakon operacije.

Klimax nakon histerektomije nastaje zbog uklanjanja jajnika. Postoperativna menopauza je teže tolerirati, jer se u ovom slučaju hormonsko prilagođavanje dramatično događa. Da bi se smanjila nelagodnost primijenjena je hormonska nadomjesna terapija.

Izostanak vagine nakon operacije Wertheim-a postaje moguć zbog oštećenja ligamentnog aparata (neophodnog uvjeta za obavljanje histerektomije) i pomjeranja zdjeličnih organa do mjesta nestanka materice. Za prevenciju takvih komplikacija, pacijentu se preporučuje da izvede specijalnu gimnastiku, koja nosi zavoj, ograničavajući fizičku aktivnost najmanje 2 meseca nakon operacije.

Često u retroperitonealnom prostoru nastaje limfocit nakon operacije Wertheim. Njen hirurški tretman. Međutim, mnogo je djelotvornije spriječiti pojavu ove komplikacije u fazi operacije nego liječiti. U tu svrhu koriste se različite metode drenaže retroperitonealnog prostora.

Šta kažu o operaciji Wertheim

Operacija Wertheim se koristi za uklanjanje raka grlića materice ili materice. Recenzije o tome su različite.

Liječnici i pacijenti bilježe pozitivne trenutke nakon operacije:

  1. Povećana dugovječnost.
  2. Garantovano odsustvo bolesti materice, uključujući rak.
  3. Kontracepcija, koja ne dozvoljava ni malu šansu neželjene trudnoće.
  4. Operacija ne smanjuje performanse, moguće je vratiti se u pun život.

  1. Nemogućnost da imamo decu.
  2. Ružni ožiljak na prednjem abdominalnom zidu.
  3. Mogućnost komplikacija, kako ranih tako i udaljenih (o kojima smo govorili gore).

Hajde da sumiramo

Wertheim histerektomija je djelotvorno radikalno liječenje malignih tumora cerviksa i tijela materice. Ova operacija ne samo da može spasiti pacijenta od raka, već i na neki način poboljšati kvalitet života.

Naravno, kao i svaka hirurška intervencija, histerektomija je prepuna razvoja komplikacija. Međutim, uz pravilnu organizaciju postoperativnog perioda i pridržavanje neophodnih preventivnih mjera, mogu se izbjeći.

Vrste vulvektomije

U medicinskoj praksi postoje 4 vrste hirurških zahvata, i to:

  1. Površinsko (Crinning Vulvectomy) - uklanja samo gornji dermalni sloj vulve, koji je pogođen malignim formiranjem. Da biste uklonili nastali defekt koristeći kožu, uzete iz drugih delova tela žene.
  2. Jednostavno - potpuno uklanja celu vulvu.
  3. Prošireni - zajedno sa eksplodiranom vulvom koja se nalazi u blizini tkiva.
  4. Radikalna - u ovom slučaju uklanjanje vulve, klitorisa, okolnih tkiva i limfnih čvorova.

Koji tip hirurške intervencije koristi ginekolog nakon sprovođenja posebnih mjera za dijagnozu, čiji će rezultati odrediti tačnu dijagnozu.

U slučaju operisanih devojaka i mlađih žena, lekari pokušavaju da izvrše operaciju, koja vam omogućava da u potpunosti uklonite tumor, a da pritom zadržite organ tamo gde se nalazi. Za predstavnike više odrasle i starije populacije najčešće se koristi radikalna metoda terapije, posebno u prisustvu malignog tumora.

Priprema za operaciju

Prije izvođenja operacije, ginekolog mora obaviti fizički pregled žene u ginekološkoj stolici. Ova manipulacija je neophodna za procenu stanja vulve. Takođe, pacijent mora da prođe sledeći set studija, i to:

  • laboratorijska analiza krvi i urina,
  • biokemijski test krvi,
  • elektrokardiogram,
  • analiza za određivanje zgrušavanja krvi,
  • analiza za prisustvo polno prenosivih bolesti,
  • ultrazvučni pregled ženskog genitalija
  • kompjuterizovana tomografija ili magnetna rezonancija reproduktivnih organa.

Postupak CT i MRI se izvodi kako bi se odredio volumen hirurške intervencije i otkrilo prisustvo metastaza u limfnim čvorovima. Operacija se obavlja isključivo u bolnici. Prije izvođenja potrebno je oprati želudac i potpuno ukloniti dlake s penisa. 10 ili 12 sati prije operacije zabranjeno je uzimanje hrane ili tekućine. Da bi se žena u večernjim satima odmorila i dobro spavala, ponudili bi joj sedativne lijekove. Uz njihovu pomoć, žena će biti u mogućnosti da se odmori i prenese anestezija mnogo lakše.

Izvođenje operacije

Da bi se obavila vulvektomija, žena dobija opštu anesteziju, nakon čega će žena biti u stanju spavanja i neće ništa osetiti.

Slika preuzeta od MrMarkera

Prije operacije žena unosi kateter u mjehur i tretira penis posebnim antiseptikom. Lekar zatim secira kožu i blisko locirana tkiva. Ovi rezovi podsećaju na oval i potpuno pokrivaju područje vulve. Nakon toga se napravi rez oko vaginalne cijevi i ukloni se patološko tkivo. Paralelno, hirurg sprovodi elektrokoagulaciju ili ligaciju krvnih sudova, kako bi se izbegao veliki gubitak krvi. В ситуации, когда рак вульвы имеет вторую или третью стадию, необходимо провести удаление лимфатических узлов, а также кожный покров, расположенный над ними.U prisustvu velikog defekta morate držati plastiku. U ovom slučaju, koža se uzima iz stražnjice ili bedara. Na kraju operacije se instaliraju postoperativni odvodi i rana se potpuno zašije.

Svi unutrašnji šavovi su ušiveni sa katgutom ili koncem, koji se nakon nekog vremena sam rastvara. Svi šavovi su zašiveni bez materijala koji se ne rastvara. U slučaju korišćenja apsorbirajućih šavova, može doći do teške nadutosti koja doprinosi lošem zacjeljivanju rana.

Nakon operacije, pacijenta treba da bude pod nadzorom specijalista u jedinici intenzivne nege. Kada nema nikakvih komplikacija nakon operacije, prebacuje se u opšte odeljenje. Trajanje operacije je oko 120 minuta.

U slučaju kada se masa malignog tumora proširila na obližnje unutrašnje organe, volumen operacije se širi kako bi se potpuno uklonio čitav tumor.

Oporavak

Nakon operacije ženama se propisuju lijekovi protiv bolova, jer jaki bolovi koji se javljaju na mjestu operacije stalno remete pacijenta i mogu pogoršati njeno zdravstveno stanje, nadutost i ometati proces mokrenja. U odsustvu povraćanja nakon 3 sata, možete postepeno piti tečnost. Da bi se smanjio rizik od razvoja kongestije i upale pluća, potrebno je da se okrenete u krevetu i ne ležite na leđima dugo vremena.

Kod napredne vulvektomije javljaju se značajne povrede mekog tkiva. Da bi se spriječilo sužavanje otvora uretre, kateter se ostavi jedan ili dva dana, a zatim ukloni.

Prvih dva dana parenteralno se daju aminokarboksilne kiseline i druge ekstremno vitalne supstance za funkcionisanje tela žene. Nakon toga, morate se držati tečne dijete. Na četvrti dan nakon operacije, ženama se daju laksativni lijekovi. Šavovi se uklanjaju nakon 5 do 7 dana.

Paralelno sa ovim pacijentom, neophodno je uzeti antibiotike, kako bi maka brzo izlečila ranu.

Odmah nakon operacije, žena može iskusiti obilne edeme donjih ekstremiteta, pa se nakon vulvektomije moraju koristiti elastični zavoji ili specijalne kompresijske čarape. Ta sredstva treba nositi najmanje 5-6 sati dnevno. Takođe je neophodno izvesti set vežbi pomoću terapeutske gimnastičarke, koja uključuje jednostavne vežbe disanja, fleksiju i produžetak donjih ekstremiteta u zglobovima.

Drugog dana nakon operacije treba da ustanete i malo prošetate, ali ne sedite, jer se šavovi mogu raspršiti. Možete se sjesti nakon vulvektomije ne ranije od 10 dana. U sedećem položaju žena ne smije biti više od 30 minuta za redom.

Tokom perioda oporavka, lekari preporučuju da se leže više sa povišenim nogama. To je neophodno da bi se spriječio nastanak nadutosti u donjim ekstremitetima, kao i krvnih ugrušaka.

U periodu od 30 dana strogo se ne smije nositi sintetičko donje rublje i koristiti tampone. Kada se pacijent potpuno izliječi, pacijent se može postepeno vratiti na svoj prethodni način života, ali svakako slijedite sve preporuke ginekologa.

Da bi se ubrzalo zacjeljivanje rana mono upotreba kadu infuzije kamilice treba uzeti samo u sjedećem položaju. Takva kupka se može koristiti nekoliko puta dnevno. Nakon svake posjete toaletu preporučuje se pranje sapunom bez mirisa. Neophodno je vrlo pažljivo obrisati prepone i to sa prednje strane prema nazad kako se infekcija ne bi prenosila u ranu iz anusa.

Seksualne radnje se rješavaju nakon zarastanja rane. Često je ovaj period dva mjeseca. U ovom trenutku nije preporučljivo podizati utege i baviti se sportom.

Pozitivan rezultat operacije se smatra potpunim uklanjanjem tumora. Da bi žena imala komplikacija, treba da se pridržava svih preporuka svog doktora.

Uklanjanje vulve i limfnih čvorova

Prilikom uklanjanja vulve i limfnih čvorova disekcija kože i potkožnog tkiva počinje iznad jednog od pupartalnih ligamenata, nastavlja se u poprečnom pravcu neposredno iznad simfize do suprotnog pupartinskog ligamenta. Uklanjaju se površinski limfni čvorovi, zatim se linija reza, koja graniči sa tumorom, spušta nadole i nastavlja se kao kod jednostavne operacije vulvektomije. Unutrašnji prsten reza i završetak operacije u ovoj fazi se obavljaju kao što je opisano za jednostavnu vulvektomiju.

Druga faza operacije ima za cilj uklanjanje dubokih regionalnih limfnih čvorova. Do nedavno, operacija Duken je korišćena u tu svrhu. Iskustvo stečeno u Institutu za onkologiju. N. N. Petrova, omogućava nam da preporučimo tehniku ​​ilijačno-ingvinalne limfadenektomije, koju su razvili V., I. Stolyarov i L. M. Khachaturyan.

Rez na koži izvedena u obliku vretena, orijentirana u vertikalnom smjeru i blago okrenuta prema van - u gornjem i prema unutra - u donjim dijelovima. Incizija počinje 5 cm iznad linije koja povezuje prednje gornje bodlje kostiju ilijačne kosti, zatim prelazi preko srednjeg dijela preponskog nabora i završava u području vrha Scarpovog trokuta. Ukljucivanje podrucja kože u blok tkiva koje treba ukloniti diktiraju opasnost od lokalnog recidiva i cinjenica da ova incizija uklanja formiranje viška razrijeđene kože na prednjoj strani butine, koja je neophodna za prevenciju nekroze kožnih zalisaka i pojavu slijepih džepova u kojima se nakuplja serozni sadržaj koji sprečava primarno zarastanje rane.

Izvršavanjem rezova na koži držači svilenih vlakana se preklapaju na rubovima rane do potkožnog tkiva, čime se lako mogu odvojiti transplantati kože povlačenjem, a mogu se označiti i lateralne i medijske granice kirurškog polja. Presađivanje kože se odvija na nivou površinske potkožne fascije. Sloj potkožnog masnog tkiva je široko diseciran tako da su izloženi ilijačni dio trbušnog zida i čitav Scarpov trokut. Pod odvojenim kožnim zaklopcima zatvorenim širokim gaznim ubrusima. Rez se nastavlja do ispod mišića, čija se fascija secira i ljušti. Na taj način izloženi su krojački i dugi adduktor mišići, koji su vanjski i unutarnji rubovi bloka koji se uklanjaju, kao i kratki mišići aduktora i grba. Ova fascija je donji slučaj bloka koji se može ukloniti. Nakon završetka ove intervencije, uklonjeni preparat je prekriven gaznom salvetom, koja je ušivena na rubovima ljuštene fascije koja prekriva mišiće. Kao rezultat ove manipulacije, mobilizirana celuloza sa limfnim čvorovima inguinalno-femoralnog područja izgleda da je smještena u omotač, ograničavajući cijelu jedinicu od okolnih tkiva.

Sledeća faza je selekcija, sjecište i povezivanje velike safenske vene ekstremiteta u donjem uglu rane (vrh Skarpovog trokuta). Često može biti nekoliko grana ove vene, od kojih svaka mora biti vezana.

Preduslov za to faza rada je pažljivo vezivanje u donjem uglu rane brojnih limfnih sudova, što omogućava da se u određenoj mjeri spriječi prekomjerno curenje limfe u ranu u postoperativnom periodu.

Sekvencijski koraci parcijalne vulvektomije

Nakon prelaska velike safene vene udovi blokiraju vlakna sa medijalnim guranjem limfnih čvorova, a krojačev mišić se daje van sa kukom. Ova tehnika olakšava gole krevete bedrenih žila. Otvara vaginu femoralne arterije, koja je prednja i spoljašnja od femoralne vene. Postepeno, djelomično tupim i oštrim sredstvima, cijeli uklonjeni blok, zajedno s vanjskim zidom vaskularne vagine, odvojen je od femoralnih žila i uzdiže se do mjesta gdje velika vena safene ulazi u femoralnu venu. U ovom trenutku, velika safenska vena se siječe i temeljno je vezana. Tokom izolacije vaskularnog snopa, mora se izvršiti dovoljno pouzdana hemostaza. Trebali biste biti svjesni da u nekim slučajevima velika vena safene može pustiti u femoralnu venu ponekad s dva ili čak tri debla, od kojih se svaki mora ligirati. Ovim se završava prva faza operacije, čiji volumen odgovara uobičajenom radu Duquina. Postoji zamena rukavica i alata.

Sljedeća faza radakoji se sastoji od ilealne limfadenektomije, počinje disekcijom ilijačno-cribalnog ligamenta koji razdvaja lacuna vasorum i lacuna musculorum, nakon čega se femoralni kanal direktno ispruži kažiprstom. Inguinalni ligament i aponeuroza spoljašnjeg kosog abdominalnog mišića se seku iznad femoralnih sudova sve do ivice kožne incizije rane. Zatim se abdominalni zid secira duž linije spigela.

Izložena preperitonealna vlakna i parijetalna peritoneum, koja u ovom području ograničava ranu odozgo i medijalno. U vreme odvajanja peritoneuma potrebno je izolovati i vezati donje epigastrične i duboke krvne sudove koji okružuju ilijačnu kost, što pomaže u sprečavanju krvarenja i promoviše širi pristup krvnim žilama i limfnim čvorovima. Otvaranje prednjeg abdominalnog zida (do peritoneuma), koje se proizvodi na taj način, otvara potreban ekstraperitonealni pristup, koji omogućava ilealnu limfadenektomiju.

Prekriženi ingvinalni ligamentaponeuroza spoljašnjeg kosog abdominalnog mišića i unutrašnjeg kosog mišića se povlače u stranu, a duboke kuke se ubacuju u ranu kako bi se potisnuli peritoneum i karlični organi iznutra i gore iz hirurške rane. Uklanjanje čvorova počinje disekcijom fascije koja pokriva m. psoas major, i tako ocrtava vanjsku granicu tkiva koje treba izrezati. Njihova gornja granica je područje podjele zajedničke ilijačne arterije na unutarnju i vanjsku.

Anatomija cirkulatornog n limfatičnog sistema ingvinalno-bilijarnog i ilijačnog područja

Postepeno, počevši od vrha, delimično oštar i tup uklonite grupu limfnih čvorova i masnog tkiva koji okružuju ilijačne krvne sudove. Pored toga, limfni čvorovi koji se nalaze na fasciji otvora obturatora, kao i duž donjih epigastričnih i dubokih krvnih sudova koji okružuju ilijačnu kost, uključeni su u blok uklonjenih tkiva. Radi lakšeg snalaženja, pri uklanjanju ilijačnih limfnih čvorova, ilijačne sudove se preporučuje da se mobiliziraju ili uzmu na držač meke gume (rub gumene rukavice).

U nekim slučajevima, pacijenti ne mogu ukloniti ingvinalne i ilijačne čvorove u jednoj jedinici, tj. Sa očuvanjem malog dijela tkiva koji povezuje ilijačni i ingvinalni dio kirurške pripreme. Ako to rezultira u dva odvojena bloka, onda odvojeno uklanjanje ingvinalnih i ilijačnih limfnih čvorova ne umanjuje radikalnu prirodu intervencije.

Nakon uklanjanja ilijačnih čvorova u ranu se ulije hemostatska spužva i pokreće se gumena drenaža.

Radikalna operacija za karcinom vulve

Integritet prednjeg abdominalnog zida Obnavlja se šivanjem ketgut šavovima rubova unutrašnjeg kosog mišića, aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena i svilenih šavova - ingvinalnog ligamenta. Inguinalni ligament, pored toga, nužno je prošiven na češalj kako bi se spriječio razvoj postoperativnih femoralnih kila.

Za efikasno odvodnjavanje ranakoja igra važnu ulogu u uspješnom zacjeljivanju, može se koristiti gumena drenaža s vakuumskim usisavanjem. Gumena drenažna cijev se postavlja u ranu, počevši od retroperitonealnog prostora, provodi se kroz cijelu ranu na bedru i prikazuje se u donjem kutu rane kroz kožu unutarnjeg preklopa tako da ne postoje uvjeti za formiranje džepova. U tu svrhu preporučljivo je odrezati dio mišićnih vlakana krojača, smjestiti ih između femoralnih žila i rubova do aponeuroze vanjskih kosih trbušnih mišića. Takođe je korisno nametanje konaca na potkožno tkivo, što sprečava formiranje džepova. Odvojene svilene šavove nanosi se na ranu na koži, osiguravajući potpunu nepropusnost, čije prisustvo se provjerava isisavanjem zraka iz vakuuma koji se može pričvrstiti na izvađenu gumenu drenažu.

Radikalna operacija za karcinom vulve

Serous contentkoji se akumuliraju u postoperativnom periodu, uklanja se punkcijom i aspiracijom bez širenja ivica rane.

U postoperativnom periodu Često se razvija oteklina donjih ekstremiteta, izražena u različitim stepenima. U takvim slučajevima, dugo vremena, preporuča se obaviti bandažiranje sa elastičnim tkaninskim zavojima, koji se primjenjuju prilično čvrsto za 3-6 sati dnevno.

Vrste vulvektomije

Postoje 4 različite vrste operacija:

  1. Površna ili vulvektomija kože: uklonjen je samo gornji dermalni sloj vulve, zahvaćen malignim tumorima. U nekim slučajevima, koža preuzeta sa drugog dijela ženskog tijela koristi se za popravak defekta.
  2. Jednostavna vulvektomija - uklanjanje cele vulve.
  3. Prošireno - dodatno uklanja okolno tkivo.
  4. Radikalno: uklanjaju se vulva, klitoris, neka obližnja tkiva i periferni limfni čvorovi.

Obim hirurške intervencije određuje ginekolog nakon potvrde dijagnoze.

Kod mladih žena, one pokušavaju da izvrše intervenciju za očuvanje organa, što im omogućava da sačuvaju seksualnu funkciju. Kod starijih pacijenata, prednost se često daje radikalnijem (ekstenzivnom) uklanjanju tkiva, posebno kada je u pitanju maligna neoplazma.

Priprema za intervenciju

Prvo, ginekolog ili onkolog sprovodi temeljno spoljašnje ispitivanje pacijenta i proučavanje spoljašnjih genitalnih organa. Propisana je konsultacija terapeuta, određena je neophodna terapija lekovima i poništeni antikoagulantni lekovi ako ih žena uzme.

Pacijent treba da prođe sledeće testove:

  • opći testovi krvi, urin,
  • biokemija krvi
  • EKG
  • koagulogram,
  • testovi na HIV, hepatitis B i C, mikroreakcija na sifilis,
  • Ultrazvuk zdjeličnih organa,
  • CT ili MRI zdjeličnih organa kako bi se pojasnio opseg operacije i identificirale metastaze u limfnim čvorovima.

Operacija se obavlja u bolnici. Prije nego što je potrebno ukloniti kosu s vanjskih genitalnih organa, očistite crijeva. 12 sati prije intervencije treba prestati uzimati vodu i hranu. U večernjim satima prije operacije, pacijentu se može ponuditi sedativ za bolji odmor i lakši ulazak u anesteziju.

Kako se izvodi operacija

Vulvektomija se izvodi pod opštom anestezijom. Pacijent je u stanju spavanja i ništa ne osjeća.

Tehnika i način rada:

  • prvo instalirajte kateter u mjehur,
  • nakon antiseptičkog tretmana operativnog područja, hirurg reže kožu i donja tkiva sa dva reza, ti rezovi pokrivaju područje vulve u obliku šiljastog ovala,
  • unutrašnja incizija se vrši oko vaginalne cijevi, uklanjaju se sva patološka tkiva, istovremeno se izvodi elektrokoagulacija ili ligacija krvnih sudova,
  • ako je potrebno, limfni čvorovi koji se nalaze u preponskom i femoralnom području se uklanjaju, koža iznad njih se također izrezuje,
  • Formiraju se 3 sekcije uklonjenih tkiva, ali se mogu izrezati u jednom bloku, tako se izvodi radikalna vulvektomija,
  • u slučaju velikog defekta, plastika kože se nanosi sekcijom iz drugog dijela tijela, češće iz glutealne ili femoralne zone,
  • Postavljaju se postoperativni odvodi, rana se šiva.

Rez u gornjem dijelu je 2 cm iznad klitorisa, donji je na istoj udaljenosti ispod zadnje komisure. Druga incizija pokriva vaginu. Unutrašnji šavovi su napravljeni od katguta ili apsorbirajućih konaca. Gornji sloj kože i sluzokože se zašiva bez zatezanja neupijajućeg materijala, obezbeđujući stop krvarenje. Ako se koriste apsorbirajući konci, nakon operacije oni doprinose oticanju tkiva i lošem zacjeljivanju rana.

Nakon operacije, žena je pod nadzorom lekara u jedinici intenzivne nege. U nedostatku komplikacija, on se prenosi na generalno odeljenje. Trajanje operacije je oko 2 sata.

Ako se maligna neoplazma proširila na okolne organe (uretru, vaginu, rektum, bešiku i perinealno tkivo), tada se interventna količina proširi da bi se uklonio čitav tumor.

Period oporavka

U ranom postoperativnom periodu pacijentu se propisuju lijekovi protiv bolova. Bol u području rane može dovesti do pogoršanja, oštećenja mokrenja, nadutosti. Možete piti vodu nakon 3 sata nakon operacije, ako nema povraćanja. Od prvog dana, preporučuje se da se redovno okreće u krevetu i ne leži na leđima duže vreme da bi se izbegla promena pluća i upale pluća.

Расширенная вульвэктомия сопровождается значительной травмой тканей. Чтобы избежать сужения отверстия мочеиспускательного канала, постоянный мочевой катетер оставляют на 1-2 дня (реже – на более долгий срок, до недели), а затем удаляют.

U prvih nekoliko dana ukazuje se na parenteralnu ishranu - intravenozno davanje aminokiselina i drugih esencijalnih supstanci. Zatim propisati tečnu dijetu. Na 4. dan daju laksativ, ne koriste klistir. Šavovi se obično uklanjaju 5-7 dana.

Istovremeno, terapija antibioticima. Sve to omogućava normalno zarastanje tkiva kod 90% pacijenata.

U postoperativnom periodu često se javlja oticanje obe noge. Rehabilitacija nakon vulvektomije uključuje upotrebu elastičnih čarapa ili zavoja. Primjenjuju se 6 sati dnevno. Održava se medicinska gimnastika. Prvo, to su jednostavne vježbe disanja i vibracijska masaža grudi. Zatim se dodaje ritmičko savijanje nogu u zglobovima skočnog zgloba, a zatim i na kolenu.

Drugog dana nakon operacije, obično je moguće ustati i hodati polako, ali je dozvoljeno da sedi ne ranije od 10 dana nakon intervencije, tako da se šavovi ne odvajaju. U sedećem položaju pacijent ne bi trebalo da potroši više od pola sata. Do potpunog oporavka dolazi u roku od mjesec dana.

U periodu rehabilitacije preporučuje se odmoriti ležeći uz podignute noge kako bi se smanjila natečenost i spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka u venama.

U roku od mjesec dana nakon operacije, nije potrebno nositi sintetičko donje rublje ili koristiti tampone. Uzmite kupku, vodite normalan život preporučuje se samo nakon dozvole doktora. To se obično dešava u periodu od 1-1.5 meseci uz dobro zarastanje šavova. Detaljne preporuke treba dobiti od ginekologa pre otpusta iz bolnice.

Intimna higijena nakon vulvektomije uključuje sedentarne kupke s ekstraktom kamilice, koje djeluju ljekovito. Mogu se obavljati 2-3 puta dnevno. Nakon svakog crijevnog pokreta, preporučljivo je oprati sapunom i parfemima i isprati perineum sa furatsilinom. Nakon toga, potrebno je temeljito osušiti kožu papirom. Potrebno je obrisati prepone od naprijed prema nazad kako se mikroorganizmi iz područja anusa ne bi prenijeli u područje djelovanja.

Seksualni kontakti su dozvoljeni tek nakon zarastanja postoperativne rane, obično ne ranije od šest nedelja nakon operacije. U istom periodu je nemoguće podići teške predmete i raditi vježbe s opterećenjem na tisak i noge.

Prognoza nakon operacije je dobra. Smatra se da se može koristiti za radikalno uklanjanje tumora vulve.

Kada je operacija prikazana

Vulvektomija je indicirana u prisustvu benignih tumora. Moguće je koristiti ovu proceduru u situacijama kada svrbež u tom području, koji iscrpljuje ženu, ne može biti uklonjen drugim metodama liječenja. Krauroza i leukoplakija spoljašnjih genitalnih organa žene u postmenstrualnoj starosti su direktna indikacija za ovu operaciju.
Među indikacijama su i Pagetova bolest i period nastanka formacije. Operacija je pogodna u prvoj fazi raka u slučaju kada tumor nije dublji od pet milimetara. Obično je u takvoj situaciji dovoljno ukloniti tkivo u perinealnom području kako bi se eliminisao rast štetnih stanica.
U prvoj fazi, sa lezijama tkiva većim od pet milimetara, operacija može biti efikasna samo sa uklanjanjem limfnih čvorova. U tom slučaju, hirurg mora ukloniti tkivo vulve i druge pristupe, kroz koje se bolest može proširiti.
U ovoj fazi razvoja bolesti, uklanjaju se samo limfni čvorovi koji se nalaze na zahvaćenoj strani. Devedeset devet od sto slučajeva metastaza se ne pojavljuju na drugoj strani. U slučaju kada se lezije nalaze u centru, potrebno je ukloniti limfne čvorove sa obe strane.
Ako je bolest pacijenta napredovala u drugu ili treću fazu, neophodno je ukloniti limfne čvorove u preponama, femoralnoj zoni i ilijačnim limfnim čvorovima. Lekar može odložiti ili isključiti operaciju ako postoje:

  • Upalne bolesti u periodu pogoršanja.
  • Loše zgrušavanje krvi.
  • STDs
  • Zatajenje srca, bubrega i jetre, kao i druge povrede unutrašnje prirode.

Vrste operacija

  1. Tokom operacije ovog tipa, uklonjen je samo površinski deo spoljašnjeg genitalnog tkiva koji je zahvaćen bolešću. Ponekad, da bi se eliminisao formirani vizuelni defekt, plastični hirurg može uzeti tkivo sa druge lokacije.
  2. Jednostavnom vulvektomijom uklanja se celokupna vulvar.
  3. Napredni tip hirurgije uključuje uklanjanje okolnih tkiva koje su pogođene ćelijama raka.
  4. U slučaju radikalne vulvektomije, hirurg uklanja ne samo spoljašnje genitalne organe i susjedna tkiva, već i periferne limfne čvorove.

Koje mjere će se poduzeti, ginekolog odlučuje nakon što je dijagnoza precizno napravljena i potvrđena. Za žene koje su aktivno seksualno aktivne, bira se metoda koja je sposobna da održi seksualnu funkciju. Kod starijih pacijenata najčešće se bira strategija operacije u kojoj se uklanjaju sva tkiva izložena napadu stanica raka.

Šta vam je potrebno za pripremu

Potrebno je detaljno ginekološko i onkološko ispitivanje spoljašnje zone reproduktivnih organa. Pacijent takođe treba da se konsultuje sa lekarom opšte prakse u vezi sa lekovima koji će se koristiti. U slučaju kada žena koristi antikoagulantne droge, one se poništavaju. Da bi se pripremila za vulvektomiju, potrebno je uraditi neka istraživanja. Među njima su:

  • Generalna analiza urina i krvi.
  • Coagulogram.
  • Biokemija krvi.
  • Studije o virusu humane imunodeficijencije, kao i testovi za hepatitis B, C i mikrokreaciju za sifilis.
  • Elektrokardiogram.
  • Ultrazvučni pregled organa lociranih u zdjelici.
  • Kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca zdjeličnih organa, koji će pomoći u određivanju volumena nadolazećeg događaja i identifikovati metastaze u obližnjim limfnim čvorovima.

Operativne mjere se izvode u bolnici. Pacijent se prvo treba pripremiti za proceduru: potrebno je obrijati genitalije i očistiti crijeva. Prije operacije, zabranjeno je korištenje tekućine i hrane dvanaest sati. Uoči dana ženi se može dati sedativ, koji će vam pomoći da se opustite prije teškog dana i lakše je ući u anesteziju.

Detalji operacije

Za sprovođenje vulvektomije koristi se opšta anestezija, zahvaljujući kojoj je pacijent, bez obzira na trajanje operacije, u stanju spavanja i ne oseća apsolutno ništa.
Algoritam rada:

  1. Prva stvar koju doktor postavi je kateter u bešici.
  2. Mesto za operaciju se tretira antiseptikom. Napravljena su dva tkivna reza koja se nalaze u genitalnom području, što rezultira ovalom sa oštrim ivicama.
  3. Sledeći korak je unutrašnji rez, koji se pravi oko obima vaginalne cevi. Zatim se uklanjaju tkiva zahvaćena rakom. Moxibustion se provodi ovim procesom. Moguće je i vezivanje krvnih sudova cirkulacijskog sistema.
  4. Ako je indiciran, kirurg uklanja limfne čvorove u kukovima i preponama.
  5. Tokom operacije postoje tri zone koje zahtevaju neophodne manipulacije. Sa radikalnom varijantom vulvektomije, sve se uklanja zajedno.
  6. Ako su defekti značajni, hirurg izvodi plastični dio operacije. Uglavnom se koriste tkanine iz kukova i zadnjice.
  7. Na kraju drenaže se stavljaju, a površina izložena operaciji se šiva.

Gornji rez se završava iznad klitorisa nakon dva centimetra. Donji deo je dva centimetra od zadnje komisure. Drugi - opasuje vaginu. Za šivanje na unutarnjoj strani nanesenog katguta, kao i niti koje imaju svojstvo da se rastopi. Površina kože i sluzokoža su zategnuti sa nitima koji se ne rastvaraju - to pomaže da se reši problem krvarenja. Kada se koriste konac za otapanje, moguce je oticanje i dugotrajan proces zaceljivanja.
Nakon operacije pacijent se premješta u odjeljenje gdje je doktori promatraju. U slučaju kada se, po određenim pokazateljima, operacija može smatrati uspješnom, žena se smješta u opšte odjeljenje. U potpunosti implementirati operativne mjere obično je dovoljno dva sata.

Kada napadaju ćelije raka u obližnjim organima, operativni volumen postaje veći i sve što je potrebno se takođe uklanja. Često postoje slučajevi kada su moguće komplikacije zbog operacije.

Postoperativne komplikacije

  • Može doći do krvarenja, koje su rezultat nedovoljne kauterizacije krvnih sudova, kao i nepodudarnosti u hirurškim šavovima.
  • U odsustvu adekvatne antiseptičke zaštite iza operisanog područja, moguće su posljedice nakon operacije u obliku infektivnih procesa koji su posljedica ulaska mikroba u ranu.
  • Postoje slučajevi potisnutog libida, kao i pojava suhoće i svraba u vagini.
  • Simptomi hroničnog bola i problemi sa mokrenjem.
  • Možda utrnulost dela vulve koji nije uklonjen.
  • U prisustvu dijabetesa, proces zarastanja operisanog područja može biti duži.
  • Pacijent može biti alergičan na komponente anestezije i analgetika.

U većini slučajeva, gnojenje rane postaje glavna komplikacija. Deset od stotinu pacijenata se suočava sa ovim fenomenom. Mogući uzroci su loša kvaliteta drenaže, problem gojaznosti, upotreba rastvarajućih niti i nedostatak adekvatne nege za operisano područje.
Gnojni proces se može manifestovati u pulsirajućem bolu, oteklini i ozbiljnom crvenilu kože. Takođe, usled zapaljenja, limfni čvorovi u području prepona mogu se povećati ako nije bilo zadatka da se uklone tokom operacije. Loše opšte stanje, groznica i zimica mogu ukazivati ​​na gnojnu upalu.
Terapija gnojnih procesa uključuje hirurške manipulacije operisanog područja. Rana se pere antiseptičkim sredstvima, antibioticima i enzimima. Neophodno je koristiti lekove za detoksikaciju koji se daju intravenozno. U budućnosti, lekar prepisuje masti pacijentu, uključujući i antibiotike. Takođe je propisana fizioterapija. Da bi se rane potpuno zacele, u datim okolnostima će trajati oko dva meseca.

Rehabilitacija

Za ublažavanje bola, nakon operacije, pacijent koristi sredstva protiv bolova. Senzacije boli ne samo da mogu da utiču na psihičko i opšte stanje pacijenta, već i uzrokuju abnormalnosti tokom mokrenja i nadutosti.
Nakon tri sata nakon završetka operacije, pacijent može da pije vodu u odsustvu povraćanja. Već narednog dana nakon operativnih mjera, preporučljivo je ne ležati stalno na leđima i povremeno prelaziti s jedne strane na drugu. Ove mjere pomoći će spriječiti zagušenje pluća, kao i upalu pluća.
Sa vulvektomijom proširenog tipa, posledice su prilično uočljive. Nakon povrede tkiva, trajno se postavlja kateter kako bi se izbjeglo sužavanje otvora uretre. Obično je to dovoljno od jednog dana do dva, i to je uklonjeno, ali ima slučajeva kada se taj period proteže na sedam dana.
Prvi dani prehrane su parenteralni. Sve hranljive materije se ubrizgavaju intravenozno. Sljedeća faza postaje tekuća hrana. Četvrtog dana, pacijent treba uzeti laksativ, jer je klistir još uvijek kontraindiciran. Uklanjanje šavova se dešava na kraju prve nedelje rehabilitacije.
Žena u postoperativnom periodu, lekar propisuje antibiotike, koji pozitivno utiču na proces zarastanja. Nakon operacije pacijenti često imaju otečene noge. Stoga, mjere rehabilitacije uključuju upotrebu elastičnih zavoja, koji se mogu koristiti za četvrtinu dana.
Da bi se ubrzao proces oporavka, uvodi se posebna terapijska gimnastika. Počinje laganim vježbama disanja i stimulacijom pluća. Nakon toga slijedi uvođenje vježbi dizajniranih za rad na gležnju, nešto kasnije - vježbe za zglobove koljena.
Čim sledećeg dana posle hirurške intervencije možete ustati i polako se kretati. Sedenje posle vulvektomije može biti jedanaesti dan. U ranijim periodima mogućih šavova divergencije. Nakon deset dana pacijent može sjediti i do pola sata, ne više. Samo za mjesec dana moći će se uzeti u obzir da se organizam oporavio.
To će biti vrlo korisno ležeći, podizanje donjih ekstremiteta, što će pomoći da se otklone edematozne pojave i spriječi nastanak krvnih ugrušaka u krvnim sudovima.
Prvi mjesec eliminiše upotrebu uskog donjeg rublja od sintetičkih materijala, kao i tampona. O kupanju i svim elementima koji čine život prije operacije treba razgovarati sa vašim liječnikom. U normalnom procesu oporavka, moguće je vratiti se u uobičajeni život za oko trideset do četrdeset dana. Posle pražnjenja, treba da se konsultujete sa ginekologom i pitate mu sva pitanja koja muče.
Higijena intimnih zona u postoperativnom periodu treba da se sastoji od kupki uz upotrebu infuzije kamilice, što će poboljšati zarastanje rane. Bilo bi dobro da ovu proceduru obavite tri puta dnevno.
Defekacija treba da završi sa vodenim procedurama jednostavnim sapunom bez upotrebe mirisa. Možete koristiti za ove svrhe furatsilinovy ​​rješenje. Nakon pranja, osušite kožu papirnatom salvetom. Pokret mora biti usmjeren od prednjeg prema natrag kako bi se izbjegli patogeni mikrobi iz područja anusa do genitalija.
Seksualni kontakt je moguć tek nakon završetka procesa oporavka. Da bi se vratili seksualnoj aktivnosti, potrebno je najmanje mjesec i pol dana, pod uvjetom da nema komplikacija. Među ograničenjima su i dizanje utega i vežbe za rad sa abdominalnim mišićima i nogama.

Pogledajte video: Wertheim,s radical hysterectomy & Pelvic Lymphadenectomy سرطان عنق الرحم (Avgust 2019).

Loading...